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住院医师病历书写规范程度及可辨认率亟待提高
病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据。为保障病历等医疗文书书写质量，卫生部专门制订了详细的《医疗文书书写规范》，各级医院也采取各种措施加强了对病案书写的监管和质控。作为病历书写者的当事人――医生，认为自己书写的病历已经很认真，但新闻媒体和社会公众舆论仍对医生的各种医疗文书书写颇多非议。事实究竟如何？
山东省医药卫生科技信息研究所程艳敏等人在《中国医院》杂志2011年第4期发表了《住院医师病历书写规范程度及可辨认率的调查》文章。作者采用定量与定性分析结合的方法分组抽样调查住院医师病案文书的规范程度和可辨认率，以此来了解住院医师病历书写的规范程度。研究结果显示，住院医师病历书写的可辨认率为82.55%，等级评价的优秀率为24.5%，评价人有无医学背景知识对医师病历文书书写等级评价结果无显著性差异，可辨认率存在显著性差异。住院医师病历书写中确实存在不规范现象，病历文书的可正确辨认率有待提高。通过调查分析结果可见，新闻媒体和社会公众对医师书写的非议并非毫无根据，目前医师病历书写的规范程度确实有待提高。病历公开后，一些非直接诊疗差错，如字体不规范、书写欠认真等，都有可能成为医院管理不善、不负责任的证据而使医院陷入纠纷且举证不利窘境之中，现实中已不乏此类教训。因此，医院管理者及全体医务人员均应当对病历书写规范化的重要性有足够的认识，改变以往下笔草率的不良习惯，规范认真地写好每一份病历，做到防患于未然，这既是对病人负责，也是对医院的负责，更是对医务工作者自己负责。
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