单位 | 重庆医科大学附属第一医院 |
案例名称 | 医护患三方联动提高骨科患者静脉血栓栓塞症规范预防率 |
事件描述 | 静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)是骨科患者围手术期非预期死亡的重要原因之一,其发生率仅次于急性心肌梗死和脑卒中,半数以上VTE患者无明显体征,临床漏诊率极高,严重威胁患者生命健康,仅PTE的死亡率就高达17%。2021年至今,“提高静脉血栓栓塞症规范预防率”连续4年被列为十项国家医疗质量安全改进目标之一。多项专家共识均指出,正确评估、早期预防可以降低患者血栓发生率和病死率。然而我国60家大型医院的调查研究数据显示,在13609例住院患者中仅有9%采用了指南所推荐的VTE预防建议,其中内科预防率为6.0%、外科预防率为11.8%,远低于国际上ENDORSE研究十年前发表的结果(内科43%、外科55%)。该调查反映出我国目前VTE预防情况不佳。前期自查发现,我科目前存在医疗团队成员对VTE预防和诊治的能力不一、存在认知差异、依从性欠佳等问题。针对以上现状,科室成立QCC质控小组,以期通过优化VTE防治工作模式、规范VTE防治质控标准、制定有效的医护患三方联动预防方法和策略,提高骨科患者VTE规范预防率,改善患者预后,提高医疗质量,保障住院患者的医疗安全,推动我科VTE防治水平的提升。 |
案例分析 | (一)通过查检表发现临床问题: 根据三级综合医院评审标准实施细则中规定的VTE风险评估率、采取恰当预防措施比率,公式如下:
调查2023年4月24日-4月28日骨科出院患者63例,结果显示,我科VTE风险评估率为9.52%,采取恰当预防措施比率为28.57%,与行业标杆存在巨大差距(中日友好医院VTE评估率为83.83%,预防措施落实率为34.56%)。参考相关文献《基于三级医院评审标准的静脉血栓栓塞症防控策略研究》制作查检表进行现况查检,查检结果如下:
(二)末端原因分析 绘制鱼骨图找到末端原因: (三)确认问题 1. 科室未充分利用数智化设备 2. 医护人员相关知识掌握欠佳 3. 缺乏VTE健康宣教资料 4. 无VTE质控标准 (四)目标拟定 考虑与行业标杆差距大,根据SMART原则,目标设定依照计算公式:目标值=现况值+(1-现况值)*改善重点*改善能力。(根据小组各成员的工作年资、学历、改善能力值计算得出改善能力为0.7,具体如下) 1. 短期目标: 1个月内,通过培训医护能掌握80%以上的VTE相关知识及规范化VTE预防管理流程。医护人员VTE防控意识提高。 2. 中长期目标: 3个月内VTE评估率提升至61.08%,预防措施落实率提升至60%。 |
改进措施 | (一)组建团队 我们在医院的大力支持和院科两级的领导下成立了以科主任为组长、护士长为副组长、1名骨干医生和7名骨干护士为组员的活动小组。 (二)绘制活动计划甘特图
(三)根据“5W1H”原则,拟定4大对策
(四)有效利用数智化设备,全面实行智能化VTE评估、预警、预防、数据监管工作模式 为了提高VTE预防决策的准确性和依从性,我院在国家政策和科技发展的助推下,建立了VTE防治信息化系统,通过临床实践,实现VTE的“防、诊、控、管”高效管理。 1. VTE信息化系统的内容设置“管控”模块 (1)评估模块 采用Caprini、出血风险评估和PTE Wells评分表评估患者血栓、出血、肺栓塞风险,评估表集成在“医生端”,涵盖入院、术后、病情变化、转科和出院五个时间点。AI系统通过采集患者数据得出初评结果,由医生审核确认。同时,系统设置入院时强制性风险评估,提高评估时效性和依从性。
(2)预警模块 根据评估分值,设置不同颜色进行预警,“低危”为绿色、“中危”为橙色、“高危”为红色。医生端评估后,病房的电子床头屏和护理端均会显示不同颜色的警示信息。
(3)决策模块 医生端设置预防措施决策模块,根据风险分层推荐基础预防、物理预防、药物预防的具体措施和药物剂量,并可实现“一键开医嘱”功能,护士端植入健康教育决策模块,可根据目前医嘱中的预防措施匹配相应的健康教育内容 (4)监控模块 系统可分院科两级监控各项临床血栓管理指标,包括风险人数、评估率、预防措施执行率以及预防措施的准确性、血栓发生率等关键数据,运用可视化、图表化协助管理层全面了解VTE的预防和治疗信息,从而实现VTE预防和治疗质量的有效监管。
2. VTE信息化系统的临床应用流程如下:
(五)聚焦活动主题主线,着力做好做实“培训考核坊” 1. 基线调查 2023年4月24日-4月30日对130名骨科医务人员(包括医生、护士、四生)进行VTE预防相关知识和VTE信息化系统的临床应用情况进行调查。 2. 培训实施及考核 (1)根据培训需求,我们制定了科内VTE培训相关计划,按照计划开展了医护全覆盖、多维度、线上+线下、市内+室外、理论+技能“三结合”的培训,掌握前沿动态,强化知识与技能,在每次培训后完成课堂考核。 (2)为了在科室内推行集数智化风险评估、预警、预防、数据监管为一体的全周期闭环式工作模式,我们录制了“VTE·AI”系统操作说明视频,并组织全科医护人员及四生线上学习和现场培训。按照规定,医生需遵循“三定一动”的原则在各时间节点正确完成风险评估。根据患者的住院进程,系统动态“捕捉”风险因素,进行实时风险预警,医生在第一时间进行审核,并对存在的问题采取相应预防措施,护士联动根据措施实施健康教育,在每次培训后抽检5人完成流程示范考核。 3. 再次调查 2023年10月9日-10月15日对128名骨科医务人员(包括医生、护士、四生)再次进行VTE预防相关知识水平及VTE信息化系统的临床应用情况进行再次调查。 (六)创新骨科患者教育模式,提升患者参与度与医疗质量 1. 制作具有骨科特色的多元化健康教育资料 科内组建基础、物理、药物三大血栓预防小组,每组3-5人,基于循证进行证据总结,将证据转化为临床最佳应用方式并进行应用。宣教资料包括: 2. 采用移动健康技术,助力患者实现自我管理 (1)在传统的小讲座以及床旁指导的形式外,我科病房优化VTE宣教专栏,更新宣教资料并赋上二维码,码上知识,一扫便知; (2)应用智慧化电子交互屏,将所有宣教视频导入床旁平板,方便患者随时查看,同时根据患者住院进程选时机、分内容推送宣教视频,督促患者查看学习; (3)采用创新技术和方法,如开通床旁智慧系统提醒功能—“健康宣教小管家”,在每日8:00/12:00/16:00/20:00自动弹出“温馨提示框”,提醒患者饮水、锻炼、下床活动,提高患者执行预防措施依从性。 多元化健康教育形式提高了教育的吸引力和覆盖率,有助于提升患者的健康素养,增强他们对自身健康的责任感和控制力,最终实现更好的疾病管理和预防效果。 3. 多主体评价,全面提升患者教育质量 (1)患者自我报告性智能评价,即患者每次在床旁交互系统中完成学习后均会弹出实时评价表,评价指标依据likert5级评分,包括已掌握、已了解、一般、不理解和完全不了解,系统设置当患者选择不了解、或完全不了解后,在设定时间段内进行再次推送,发挥患者主体作用,激励患者主动学习。借助后台护士可以对患者的知识掌握程度进行实时监测和评估。 (2)护士主导的健康教育效果评价,即分时段由护士使用我科基于德尔菲法构建的《VTE健康教育评价指标体系》进行评价。根据评价结果护士可以及时调整教育策略和内容,不断优化患者教育方案,以提升教育质量和患者满意度。 (七)构建质控标准,强化“查控双行”的动态质控 1. 基于院级组织架构和工作流程,构建完善的制度体系,为质控活动的有效实施提供坚实保障。 2. 依据我院VTE防治管理办法和优质护理质量评价标准,制定详细、可操作的质量控制标准,确保医疗服务的安全性和有效性。 3. 通过VTE信息化系统实现质控数据的实时采集、分析与反馈,提高质控效率与准确性;通过建立责护每日、质控组长每周、科护士长每月三级督察制度,定期关注患者风险评估、预防标识、三大预防措施执行情况,每月科内质控汇报,提升VTE质控水平。 |
取得成效 | (一)评价指标 (1)经过此次专项案例,我科VTE风险评估率在7月份提高到61.5%,目标达成。 (2)采取恰当预防措施比率在9月份提高到61.29%,并在后期稳步提升,目标达成。 (3)质量改善前后,医护患三方知信行水平明显提高。 (4)项目改善期间,无肺栓塞病例发生,DVT发生率整体呈下降趋势并且<1%,改善了患者的临床结局。 (二)有形成果 (1)获得2024年市内护理质量改进项目案例比赛一等奖 (2)获得2023年院内临床护理质量改进三等奖 (3)获得2023年重庆市骨科护理年会案例比赛二等奖: 《一例以晕厥为首发症状的髋关节置换术后肺栓塞的护理体会》 (4)撰写论文1篇: 《AI辅助决策体系在骨科静脉血栓防控管理中的应用》 (5)申请国家专利2项 《一种新型可调节式梯度压力弹力袜》 《一种具备计数、运动角度记录功能的踝泵运动装置》 (6)市内大会交流1次 (7)同行交流1次 (8)优化骨科VTE防控管理制度与规范各1项 (9)形成标准化流程9项 《入院患者VTE护理流程》 《可疑DVT评估诊断流程》 《发生DVT应急预案》 《发生PE应急预案》 《致命性PE急救护理流程》 《VTE预防性抗凝后严重出血的处理流程》 《骨科住院VTE预防管理流程(修订版)》 《踝泵运动操作流程》 《骨科住院患者梯度压力袜使用的规范流程》 (10)健康宣教视频2部、健康宣教手册3份、患者安全公益海报1张 (11)构建骨科患者VTE预防健康教育效果评价指标体系1套 (12)构建骨科住院患者VTE预防措施实施记录表1份、 VTE规范预防质量评价表1份 (三)无形成果 通过本次项目实施,全体医务人员VTE防治能力与责任感增强,医护患一体化信息共享,团结协作,从而降低了VTE发生的严重后果,保障患者生命安全;医护人员通过创新的方式传授患者VTE的相关知识及预防措施,助力患者参与疾病诊疗、实现自我管理;借助信息化手段优化VTE防治的工作流程,确保预防措施的及时、准确执行,同时加强VTE预防的质控指标数据采集、监测及评价反馈,推动医疗服务质量的持续提升。
|
实践建议 | 1. 应用VTE信息化系统,提升医务人员评估依从性,助推VTE预防措施落实。 2. 创新健康教育方式,鼓励患者参与医疗安全管理。 3. 优化科内VTE“防、诊、控、管”工作流程,建立健全科内质量管理体系,提升临床工作质量。 4. 利用QCC、PDCA等质量管理工具不仅能够充分激发医务人员得潜能,提升发现和解决临床实际问题得能力,还能促进医院管理水平提升,使患者受益。 |
辅助证明材料目录 (证明材料包括但不限于制度流程文件、专家点评、新闻报道、活动照片、微视频等) 附件1 9项标准化流程 附件2 论文 附件3 专利 附件4 骨科VTE防控管理制度与规范 附件5 健康教育资料及公益海报 附件6 骨科患者VTE预防健康教育效果评价指标体系 附件7 骨科住院患者VTE预防措施实施记录表 附件8 骨科患者VTE规范预防质量评价表 附件9 医护人员静脉血栓栓塞症防治知信行调查问卷、骨科患者静脉血栓栓塞症防治知信行调查问卷 附件10 项目照片集锦 |