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医疗质量提升典型案例 | 厦门大学附属心血管病医院:口服华法林患者的“五位一体”全程管理探索
时间:2025-01-23            浏览量:909      分享:

单位

厦门大学附属心血管病医院

案例名称

口服华法林患者的“五位一体”全程管理探索

背景/拟解决的主要问题

《中国心血管健康与疾病报告2022》指出,心血管病已成为我国城乡居民首要的死亡原因,我国脑卒中约1300万人,心房颤动487万人,风湿性心脏病250万人。华法林是临床最常用的口服抗凝药物,应用于血栓栓塞性疾病,瓣膜疾病的治疗和预防。从我国抗凝现状来看,仍存在抗凝治疗率低、达标率低、患者依从性低的“三低”情形,导致患者的出血和血栓风险较高,亟需探索更佳的抗凝治疗管理策略。

目前我院存在的华法林管理痛点堵点包括:①药物并发症难管理:华法林治疗窗窄、个体间剂量差异大、易受饮食及合并用药影响等不足,华法林服用过量引起的组织出血及不足导致的血栓栓塞并发症发生率分别为 10%16%1%3%,严重者可危及生命;②经济成本支出难预料:临床上通过测定国际标准化比值(INR)来调整华法林的剂量,需要频繁往返医院监测,检验检查费用、往返交通费用、挂号费用、时间成本、人力成本增加;③服药依从性难监管:相关调查结果显示 ,我国老年患者的华法林规范应用率较低,其中服药依从性差是最主要的障碍。老年患者中仅25.88%坚持按标准抗凝治疗,而随着年龄的增加,这一比例也在不断减少;④延续管理难落实:异地就医患者多,其中心血管疾病群体里老年人群占比大,自我抗凝管理能力参差不齐,导致延续管理的难度增加。

项目组收集202326日至66日我院心外一科口服华法林在院患者115名,出院患者97名,同时通过病历诊断编码检索2021年至2023年出院诊断为抗凝中毒患者67名进行回顾性分析,获取过程指标:患者服药依从率为76.19%、华法林健康教育知晓率为46.15%、定期复查达标率为68%、患者随访率为61%;结果指标:INR达标率为64%、出血事件发生率为11.9%、血栓事件发生率为7.14%、患者抗凝中毒再入院率为4.13%。项目组梳理了现行的工作流程,制定了查检表,并对115名患者进行面对面问卷收集,并针对查检结果,项目组成员采用头脑风暴法进行原因梳理,通过评价法,圈选出13大要因,并对要因进行整合,共整合出六大要因:未有华法林服药到口流程;缺乏华法林存储、切割工具;宣教路径不完善;科内无相关质控规则;患者健康教育知晓率低;随访方式单一。

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核心成员多次开会讨论、查阅文献,结合我院实际情况,通过对策的可行性、经济性、效益性进行打分,得出十三条有效对策,最终整合为四大切实可行的实施对策:组建多学科团队,完善住院期间华法林管理流程;优化宣教路径,提高患者药物知识知晓率;系统信息化改造,助力华法林服药安全管理;随访复诊形式多样化,提高口服华法林患者居家自我管理能力。 

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实践措施

1.组建多学科团队,建章立制,完善住院期间华法林管理流程。

1.1组建多学科抗凝管理团队

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1.2开展核心成员培训,提高团队的工作能力

科内规范化培训:安排科室主治医师对本科室医护人员进行集中培训,培训形式包括抗凝专业知识授课,医护共同查房等形式,提高本科室华法林抗凝管理知识水平。

跨学科知识学习:组织临床药师对科内护士进行药物知识培训与考核,评估培训效果并落实考核结果分析,针对知识薄弱点进行反复学习,直到全员掌握。

1.3 确认护士的资质及能力要求:

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1.4 建立以护士为主导的抗凝宣教路径image.png

1.5 制定服药到口流程,给药前智能提醒INR值,提升用药安全 image.png 1.6 制定科内华法林管理人员职责分工及质控标准:责组长每天确认前一天夜班患者华法林给药扫码率;抗凝小组成员定期随访,问题登记在华法林随访本上;责组长对出院前一日有口服华法林患者进行华法林健康教育知晓率的评估;出院前责护邀请患者加入瓣膜管理群;纳入绩效考核,进行积分奖惩

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2.优化宣教路径,提高患者药物知识知晓率

2.1完善宣教流程,确认重要宣教时间节点:医生第一次下达华法林医嘱,责任护士发放华法林手册同时进行宣教,NIS端推送电子版;第二天,责任护士Teach-Back健康教育;以后的每天,每晚20点给药时宣教;每周,集体华法林互动宣教科普视频播放;出院当天,医生讲解华法林注意事项;责任护士巩固宣教,并在华法林宣教册记录住院期间最后一次的INR指标及目标值。

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2.2 强化患者端华法林知识评价, 提高患者自身并发症观察能力

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2.3 医师,药师,护士,检验师  多学科多媒介宣教,科普不同知识点,各个击破

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2.4 院期间多种形式宣教方式 image.png

2.5 1+1>2出院前家属参与宣教

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3.系统信息化改造,助力华法林服药安全管理

3.1 信息助力---院内HIS,NIS,LIS,PDA,随访系统,手机终端互通,专业知识随身看

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3.2 信息助力---互联网+医院结合华法林微信小程序,实现人虽出院但医生仍在身边 image.png

4.随访复诊形式多样化,提高口服华法林患者居家自我管理能力

4.1 线上、线下复诊随访无缝衔接,答疑解惑

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4.2线上检查检验预开单,线下检查检验不排队,我们多做一点,患者少跑一点 image.png

4.3 便携式凝血检测仪,实现居家远程检测,降低检测成本。

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取得成效

 项目组收集2023116日至202436日口服华法林的患者(住院患者121名,出院患者105名),获取过程指标:患者服药依从率为90.22%、华法林健康教育知晓率为86%、定期复查达标率为78%、患者随访率为81%;结果指标:INR达标率为72%、出血事件发生率为4.2%、血栓事件发生率2.73%和患者抗凝中毒再入院率为2.42%,患者满意度100%

启示与推广价值

 我院基于口服华法林患者的“五位一体”全程管理探索,取得了良好的效果,其模式可落地,可推广。实施过程中确保所有患者都能接受到高质量的教育和培训是关键,且需要有足够的时间和资源来确保每个患者都能理解并掌握自我监测的方法。即使患者能够进行自我监测,也需要定期的医疗监督和支持来调整治疗方案和解决可能出现的问题。同时,持续随访与坚持随访是一个挑战。


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