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医疗质量提升典型案例 | 南方医科大学深圳医院:运用质量改进工具降低口腔科职业暴露发生率
时间:2025-01-24            浏览量:1283      分享:

单位

南方医科大学深圳医院

案例名称

运用质量改进工具降低口腔科职业暴露发生率

背景/拟解决的主要问题

一、选题背景

自1984年世界上报道了首例由于职业暴露而引起的HIV感染以来,医务人员与具有传染性疾病的患者接触而被感染的危险,已成为医疗领域中一个引人关注的职业性问题。据文献报道,美国医院的工作人员肝炎患病率比一般居民高4倍;西方一些国家对艾滋病患者群体感染情况进行前瞻性研究,HIV职业暴露获得感染的概率为0.3%-0.5%。口腔科尖锐器械种类多、数量多,医务人员每天要频繁使用探针、车针、根管锉、剪刀、注射器、刀片等各种锐器,直接接触患者的血液、体液及各种分泌物,稍有不慎,医务人员便会发生职业暴露进而可能感染乙肝、丙肝、艾滋病等血源性传播疾病。因此降低我院口腔科职业暴露发生率非常重要。 

二、现状调查

    统计我院口腔科2019-2022年度每千例门诊量,医务人员职业暴露发生率逐年上升,由8.995%上升至14.463%。 

 

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三、成立质量改进项目小组

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四、设定目标

2023年项目改善后每千例门诊量职业暴露发生率≤5%。

五、拟定计划

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六、原因分析

(一)回顾性分析  (见下页图)

回顾我科已发生的24例职业暴露案例,对暴露事件进行详细调查。暴露者中医生16例、护士5例、实习生3例;从事本专业0-5年有12例、5-15年有4例、≥15年有8例;导致锐器伤的器械类型中车针、根管锉、注射针头各5例,探针3例,缝线和刮治器各2例,刀片和成型片各1例;有18例为锐器初始使用者,6例为辅助配合人员;暴露发生的各环节中有7例是在锐器使用过程中扎伤(其中器械滑脱、患者晃动及医护配合失误各2例、医生个人失误1例),6例是再次使用锐器前的准备过程中(预弯根管锉5例,清洁刮治器1例),3例发生在锐器拆卸和安装环节(拆除车针、注射器针头、机用镍钛各1例),3例发生在锐器使用后的收拾整理环节,有2例是回套针帽,有2例是发生在操作步骤间被放置的车针划伤。

(二)思维导图分析 

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                                                                             回顾性分析饼图 

(三)FEMA分析   整合以上风险点进行分析:

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找出高风险点:

1. 医务人员锐器操作不规范

2. 医患配合不默契

3. 医护注意力不集中

4. 没有进行规范的培训

5. 锐器器械和相关设施安全程度不足

七、制定对策

 根据高风险点,制定相应的措施并实施:

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践措施

 

执行制定的措施:

(一)对策组一:全员知晓正确的锐器操作和处理方式,提高安全意识。

1.进行口腔科预防职业暴露相关培训。

1.1全员学习并了解口腔科内各种高危传染性疾病的危害,通过观看《假如唾液是红色的》视频,知晓在口腔科操作过程中唾液喷溅的范围,列举各种职业暴露导致传染疾病案例等形式提高医务人员防范意识。

1.2针对低中高年资医务人员不同情况进行PPT培训和实操训练。高年资医务人员培训着重四手操作规范、改变使用锐器及器械传递的的不良习惯,提高医护默契度等方面。低年资医务人员培训着重在提高防范意识、培养正确习惯等方面。

1.3防止针刺伤职业暴露培训成为科室岗前培训及岗位培训的内容之一。对新入职员工进行评估,采取针对性培训。岗位培训每季度一次,如遇医护人员发生职业暴露,及时查找原因,随时开展培训,提高警惕,引以为戒。

2.优化锐器规范操作视频并重新剪辑制作。

2.1用红字、加粗字体、跳跃式逐个着重展现并强调“提高注意力、大声告知、免用手技术、灯光柔和、谁用谁处理”等防止锐器伤的基本关键点。

2.2增加了护士移动车操作台面四分区(左下传递区、左上污染区、右下调拌区,右上无菌区),并确立医生工作台为锐器(车针、碧兰注射器、缝合针等)存放区,减少传递引起的锐器伤。

3.全员观看并学习考核锐器规范操作视频。

3.1全科医务人员统一观看视频。

3.2将视频文件放在科室群和共享电脑供大家随时查看和学习。

3.3此视频列入新入职医务人员及实习生学习及考核内容。

(二)对策组二: 更换安全程度高、更适宜的器械及耗材

1.引进新的器械盒及耗材。

1.1通过向其他医院取经、网络搜寻、同行介绍等方式,了解并更新安全程度更高的新器械及耗材。例如:将尖锐的根管冲洗针头更换为一次性牙科侧孔冲洗针头,该针头前端圆钝,柔韧度高。

1.2引入豪孚迪器械管理系统(IMS)等专用系统。既能降低反复拿取锐器的风险,保护各种器械尖端,同时避免器械尖端刺破纸塑包装而引起职业暴露的发生。

1.2.1将补牙常用的去腐类车针3支、修整类车针3支、抛光类车针3支集中到1个车针架内放置;由原来补牙用的15件常用细小尖器械整合在8支装的IMS器械盒中。

1.2.2将根管治疗用的手动8-40#长短根管锉集中到普通手动根管锉架,机用SX-F3长短镍钛整合到机用锉架,去腐、修整、抛光类车针由9支集中到1个车针架内放置。由原来的根管治疗用30件常用细小尖的器械整合在20支装的IMS器械盒中。

2.改变个别锐器使用及处理方法。对于根管锉和车针暂时无法替代的器械,采取安全方法处置。例如使用专用清洁台进行根管锉的传递和清洁;机用锉和车针使用后及时取下,若暂时放置,则需将工作端朝下等。

(三)对策组三: 治疗中取得患者配合,避免患者突然活动

1.确定宣教内容,做好宣教卡片。小组成员明确各项诊疗操作的宣教内容,操作前告知患者张嘴用鼻呼吸、勿用口呼吸,避免呛咳。及时表达操作中的不适,比如举左手示意等。让患者提前知晓并在操作中执行。

2. 形成个性化、不确定性的识别、评估和管理风险的能力。

2.1进诊室前,提前填写初诊患者就诊评估单。提前进行风险管理,了解患者是否有口腔就诊经历,掌握其恐惧程度,既往史、用药史、睡眠状况、其他神经系统疾病等情况。

2.2如遇特殊情况,提前采取防范措施。如咽炎、过敏性鼻炎等张口困难患者,尽量减少操作时间,或提前放置开口器等。如遇高危环节,例如麻药注射、使用机用根管锉等情况再次提醒患者配合,防止因患者原因导致职业暴露。

(四)对策组四: 使用锐器时,集中注意力

1.保持环境安静整洁。诊区除老人,儿童外不留陪人,调低诊室电话和手机响声,减少其他环境噪音。

2.工作前,医务人员评估自身身体状态。若因身体不适可申请调休或进行简单操作,避免进行复杂操作或高危操作,例如麻药注射、根管治疗、药液冲洗等。

3.操作时集中注意力,勿与患者或其他医务人员交流。同时医护在锐器使用中或使用后的处理环节中互相提醒,告知他人锐器是否按规定正确处置。

4.尽量减少操作时间。诊疗时间过长导致医务人员注意力下降,患者配合度降低。有研究表明,成年人的注意力集中时间在50分钟左右。我科将患者复诊预约时间控制在1个小时,操作时间控制在50分钟以内,如确需较长时间的治疗,则在40-50分钟后安排10分钟休息时间。

(五)对策组五: 规范行为,并进行督查。

1.每月进行操作台面规范性评选活动。专人定期检查诊疗操作中的台面,并进行拍照和投票选出最美台面,相关医务人员在绩效考核中进行激励。

2.定期督查医务人员锐器使用是否规范。由护士长、感控医生、感控护士、质控医生组成督查小组,每月巡视医务人员使用锐器是否规范,有无易致职业暴露的高危行为,例如双手回套针帽、针帽松脱、根管携热器工作端裸露、使用中的车针工作端朝上、徒手预弯K锉、丢利器后利器盒盖未回盖、使用者未及时处理锐器、丢弃的锐器未放置在锐器盒内等情况。

3.建立反馈机制,引起重视,避免类似事件发生。督查过程中发现有易致职业暴露的高危行为,或当天发生的职业暴露事件,24小时内将该事件过程、结果反馈至科室微信群,提醒其他人员避免类似事件发生,并在每月的科室质控会进行讨论分析。

取得成效

 2023年7月开始采取措施至该年12月底,门诊量30695人次,职业暴露1例,每千例门诊量职业暴露发生率为3.258%;2024年始到7月底,门诊量35663人次,职业暴露1例,每千例门诊量职业暴露发生率为2.804%,达到预期目标,改进效果明显。同时科室修订了岗前培训、口腔科锐器管理制度。制作的锐器规范操作视频获得医院同仁一致好评,荣获院级“感控活动月”视频评选活动二等奖。 

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启示与推广价值

 建议在实践过程中追踪过往发生职业暴露的真实原因,并针对真实原因寻找对应的措施整改。有效措施进行固化,纳入制度,并在后期工作中持续监督执行情况。对于新发的职业暴露立即分析原因,探寻现有制度流程是否需要改进。


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