单位 | 新疆医科大学第一附属医院 |
案例名称 | 运用HFMEA联合Cox-IMCHB模式降低PCNL手术患者IPH发生率 |
背景/拟解决的主要问题 | 为贯彻执行国家卫生健康委办公厅印发的《患者安全行动方案(2023-2025年)》、《手术质量安全提升行动方案(2023-2025年)》的文件精神,需进一步了解和解决手术过程中可能出现的问题,其中术中低体温已纳入医院监测指标。 术中低体温是一个普遍存在的问题,在国外的研究中得到了广泛关注,其发生率为7%~90%,甚至高达90%。我国术中低体温的发生率高达44.3%。术中低体温(Inadvertent perioperative hypothermia,IPH),术中低体温是指由于围术期非医疗目的导致患者核心体温低于36℃的临床现象,是一种常见但可预防的手术并发症。手术患者发生低体温,可增加出血风险和红细胞消耗,增加疼痛、寒战、躁动等不良反应,延长患者麻醉后监护病房(PACU)停留时间和术后住院日,诱发术中及术后突发性的心脑血管事件,甚至可能引发术后电解质紊乱、术后感染等问题。目前,早期预测高危人群,以预防IPH发生成为围术期护理的关注焦点。 随着饮食结构和生活习惯改变,5%~10%的人曾患有泌尿系结石。经皮肾镜碎石取石术(pre-heating in percutaneous nephrolithotriptomy,PCNL),是将超声引导穿刺和激光、气压弹道碎石等微创技术相互结合,应用于临床的碎石微创手术方式。鉴于肾结石的部位和性质,手术时间长、大面积裸露皮肤、多次变换手术体位、持续液体冲洗,增加机体的热能丧失,患者易发生术中低体温。 医疗失效模式与效应分析(Healthcare Failure Mode and Effect Analysis,HFMEA),经美国健康保健鉴定联合委员会认定的医疗质量管理模式,其依据团队绘制流程图,分析工作可能出现的潜在失效模式,分析原因,并对故障的严重度、发生率、可探测度进行综合评估,借助量化指标判断其失效程度,提出和制定合理的建议及措施,使护理质量持续改进,从而提高医疗护理质量。Cox健康行为互动模式(Cox interaction model of client health behavior,Cox-IMCHB),是由服务个体特征、医患交互和健康结局3方面构成,并通过相互沟通反馈推动进行。 本项目通过调查自2022年6月1日至2022年7月31日住院并实施PCNL手术的患者99例,其中低体温发生率为33.33%。 为进一步降低PCNL手术患者IPH发生率,本项目将Cox-IMCHB作为理论指导,联合HFMEA质量管理方式制订干预方案:①组建由相关专业背景专家组成的HFMEA小组;②运用头脑风暴法分析与绘制手术室护理实际流程图,识别潜在失效模式分析原因,计算风险优先指数,确定最需改善的模式,并提出整改措施;③收集患者一般资料,使用IPH风险预测模型筛选高风险患者,实施干预措施。比较实施整改措施前后危害评分的变化、IPH发生率、术后患者满意度调查结果等,以评估HFMEA联合Cox-IMCHB模式的护理干预效果。 技术路线图 |
实践措施 | 1.组建MDT,成员12人,博士2名,硕士研究生2名;副主任医师1名,主治医师1名,手术室护士10名。 2.运用HFMEA质量管理方式梳理护理流程,分析高风险因素,进行综合评估,确定12项潜在失效模式继续HFMEA步骤。 2.1绘制流程图 小组成员根据工作经验结合文献资料,绘制主流程及相应子流程。经讨论,确定图中红色区域为需要改善的重要子流程。 2.2失效模式分析 根据流程图,运用头脑风暴法梳理重要子流程中的潜在失效模式,共计19项,分析每一项可能造成的影响。对于已经发现的潜在失效模式识别失效的起因,共计22项。 2.3失效模式危害分析 分别从严重度和发生率对22项潜在失效原因进行评分,计算危害分数,最低1分;最高16分。 2.4决策树分析 (1)绘制决策树: 根据失效模式的危害评分,进行决策树分析,判定15项潜在失效原因继续HFMEA步骤。 3.使用术中低体温风险预测模型相关应用程序(app),计算IPH风险预测得分,使用鼻咽温连续监测患者核心体温,筛查低体温风险的患者。
4.具体方案。 将Cox-IMCHB模式作为理论指导并制定了有针对性的改善对策15项,经小组讨论,整合为三大方案。 4.1方案一:拟定专项集训方案,根据《手术室护理实践指南(2023年)》修订工作流程,培训手术室护理人员低体温相关知识培训。 具体实施: 在针对围手术期保温措施实施障碍因素的质性研究中,经过43次访谈后,数据达到饱和,找出与理论域框架11个领域有关的障碍因素,分别为知识、技能、记忆注意力和决策过程、社会/专业角色/身份、环境背景和资源、关于能力信念、情绪、社会影响、强化、行为调节和关于后果的信息,基于理论域框架制定相关培训计划并实施,围术期低体温相关知识、保温设备正确使用与手术体位规范安置,通过考核使手术室护士熟练掌握预防IPH护理措施与体位摆放流程,缩短用时,减少患者皮肤暴露;通过专科小组业务学习,提高护士手术配合熟练度,使手术时间、创面暴露时间尽量缩短。术中加强专人巡视,发现问题及时指出,对高危人群进行重点监测,做到早发现、早处理,防止低体温并发症的发生。 4.2方案二:完善患者术前风险评估,基于Cox-IMCHB模式的健康行为动态互动过程,加强患者术前心理护理,使用风险预测模型识别高风险患者,实施有效的预保暖措施。 具体实施: ①培训护士正确使用术中低体温风险预测APP,参考术中低体温风险预测指导意见,实施个性化IPH护理干预。 ②病区粘贴术前宣教视频二维码,为患者及家属提供手术流程与保温相关信息;患者入室,护士通过积极的沟通和情感支持加强术前心理护理,减少患者的紧张和焦虑,保持良好的心理状态进行手术提高患者对护理服务的满意度,增强患者的信任和归属感。 ③每日晨,夜班护士提前30min~1h开启空调,设定适宜的手术间温湿度,术中巡回护士根据手术不同时段及时调节温度。 ④对于高风险患者,巡回护士提前30min铺置保温毯,调节温度至37℃,额外采取个性化预防措施,防止计划外低体温。接送患者途中,转运车可使用保温毯预加温。 4.3方案三:落实专项干预措施,全程使用合理安全的体温监测方法,采取主动+被动的保温措施进行动态干预,为患者提供高质量护理服务,确保手术的顺利进行,加速患者的术后康复。 具体实施: ①手术全程采用合理安全的体温监测方法,术中持续监测患者体温变化,每5min记录1次,术中加强对患者皮肤温度、面色的观察。 ②采取主动+被动的保温措施,维持核心温度在36℃以上。在不影响医生操作下,加盖被服,减少皮肤暴露;根据患者核心温度动态调整充气式加温仪、电温毯、水温毯等保温设备温度;术中医用手术薄膜的应用,可以防止潮湿造成的患者体温下降;大量冲洗体腔时,应使用预热至至37℃的冲洗液;输注液体、血制品时,使用输血输液加温仪,进行动态干预。以减少组织热量的散失,保持患者体温的恒定,保证血流动力学的稳定,维持患者体温正常,增加手术安全性。
在加温联合目标导向液体治疗相关研究中,两组患者鼻咽温在不同时间点的变化差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者在不同时间点(T2、T5、T7)PH值、血糖(Glu)、碱剩余(BE)及血乳酸(Lac)的组内比较:T2时点常规组与联合组患者PH、BE在T5~T7时均明显下降(P<0.05),GLU、Lac在T5~T7时均明显上升(P <0.05)。组间比较:与常规组比较,联合组PH、BE在T5~T7时均明显上升(P<0.05),GLU在T5~T7时均明显下降(P<0.05)。两组患者术前PT、APTT、TT和FIB差异均无统计学意义(P>0.05)。与常规组比较,联合组术后的PT、APTT、TT和FIB均明显下降(P<0.05)。
两组不同时间点鼻咽温变化趋势图 在另一项复合保温措施相关研究中,两组患者麻醉前核心体温对比差异无统计学意义(P>0.05);观察组麻醉后、手术前、手术1h以及手术完成后各时段核心体温明显高于对照组(P<0.05);核心体温组间与时点交互效应具有统计学意义(P<0.05);观察组患者收缩压、舒张压、心率明显低于对照组,而血糖水平高于对照组(P<0.05);两组患者干预前肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)以及皮质醇(Cor)等血清指标表达水平对比差异无统计学意义(P>0.05),干预后,两组患者E、NE以及Cor等血清指标水平明显升高,但观察组各指标水平升高程度低于对照组(P<0.05);观察组苏醒期躁动、寒战、低体温以及切口感染等并发症发生率稍低于对照组,但组间对比差异无统计学意义(P>0.05)。 此措施可减少组织热量的散失,保持患者体温的恒定,保证血流动力学的稳定,维持患者体温正常,增加手术安全性。 |
取得成效 | 1.培训考核落实情况 理论知识掌握情况较实施前明显改善,全员理论考核成绩由82.21分提高至92.56分,分数≥85分者占比为90.16%;俯卧位摆放操作考核平均分为93.97分,截石位摆放操作考核平均分为93.44分。 2.患者满意度 术后随访患者满意度由改善前平均值89.13%提升至改善后平均值96.53%。
3.预保温措施落实率 4.PCNL手术患者IPH发生率 5.术中保温措施落实率 6.目标达成率:PCNL手术患者IPH发生率由改善前的33.33%,降低至改善后的14.02%,进步率19.31%。 6.1目标达标率 =(改善前-改善后)/(改善前-目标值)×100% =(33.33%-14.02%)/(33.33%-15.57%)×100% = 108.73% 6.2进步率 =(改善前-改善后)/改善前×100% =(33.33%-14.02%)/33.33%×100% = 19.31% 7.危害分数改善情况:对比改善前、后RPN评分均有所下降。 8.有形成果 形成4项标准化作业;厅局级课题4项;核心论文11篇;参与编写中华护理学会团体标准;将术中体温管理相关内容纳入自编专著;每年举办专科培训班3期,国家级继续教育学习班1项,自治区级继续教育项目2项;开展下基层活动,将术中保温措施推广至11个地州市,21所医院。该项目荣获国家级奖项2项,厅局级一等奖1项;相关内容制作科普视频荣获厅局级一等奖1项,参与中华护理学会第27届全国手术室护理学术交流会议青年会场大会发言。 9.无形成果 该项目自开展以来,累计受众人数6千余人。
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启示与推广价值 | 本项目通过术前宣教,收集患者一般资料,使用IPH风险预测模型筛选高风险患者;对器械护士和巡回护士进行IPH预防的相关培训;术前进行预保温及手术全程体温监测并采取主动+被动的保温措施进行动态保温。在筛选手术患者IPH风险时使用手机应用程序(application,app),加强了护理信息化建设,充分借助物联网和移动互联网等信息化技术,创新护理服务模式,为患者提供便捷、高效的护理服务。在手术中连续监测围术期患者核心低体温,动态实施保温措施,将IPH发生率由33.33%降低至14.02%,有效减轻手术患者围术期的不适,增加患者舒适度,提高患者术后恢复质量。 质量改进是一个持续的过程,我们需要不断地收集反馈意见,通过不断总结经验教训,持续改进和完善操作流程。本期活动研究对象聚焦于PNCL患者,范围局限,下一期活动将推广至所有复合全麻手术患者,为更多的患者提供高质量、安全的医疗服务。 |