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湖南省肿瘤医院病人延续护理中心工作方案
为进一步拓展护理服务外延，推动优质护理服务深入发展，我院特制定湖南省肿瘤医院病人延续护理中心工作方案。
1成立组织
成立湖南省肿瘤医院/中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院病人延续护理中心试点工作领导小组，由院长和党委书记任组长，分管院长任副组长，其他相关职能科室负责人任组员。
2制定各部门职责
做好病人延续护理中心工作需要多部门的协调合作，各部门相关负
责人在该项活动中均各自履行相应的职责。如护理部负责制定病人延续护理中心工作方案，并负责组织实施; 医务部 负责与临床科室主任沟通协调，结合临床路径和单病种管理，与护理部共同制定不同病种的随访服务流程、服务内容和服务要求，等等。
3实施方案：分阶段、分模块稳步推进
病人延续护理中心工作的实施分三个阶段、四个模块进行，第一个阶段为宣传动员阶段，第二阶段为组织实施阶段，第三阶段为效果评价阶段;第一模块为病人出院后的访问，第二模块是开展延续护理，第三模块是部分护理工作上门服务，第四模块为提供相关健康教育资料，分病种组织俱乐部活动、健康教育学校等活动。
在实施过程中：(1)建立病人信息库，做好病人出院后的随访工作，成立病人延续护理中心;(2)制定出院病人随访表;(3)每天通过院内网检索出院病人，进行出院病人电话回访，并将回访内容及时登记;(4)建立病人随访信息库;(5)根据患者需求，提供上门护理服务，即按照自愿的原则，在充分征求患者和家属意见的基础上，为本地的出院患者提供上门服务，将护理服务延伸至家庭，上门护理服务主要针对诊疗方案已经成熟、固定，适合居家康复，但需要定期接受治疗性护理服务或康复指导的出院患者，主要满足造口护理、管路护理、伤口换药等治疗性护理服务的需求;(6)加强机构合作，提高医疗服务效率。
医院在开展延续护理服务工作中，要充分发挥专业技术和人才优势，为二级医院、社区卫生服务中心等基层医疗机构提供技术支持、人员培训和管理指导，应特别注重加强专科护理知识与技能的培训，带动基层护理服务水平的提高。加强医疗机构间的分工协作，进一步完善分级医疗、双向转诊制度，明确与基层医疗机构的转诊指标和转诊流程，通过部分出院患者转入基层医疗机构，满足其长期护理、康复等需求;同时也为基层医疗机构患者开辟了绿色通道，在专家会诊、预约诊疗、特殊检查和住院治疗等方面提供便利。医院加强信息化建设，大力推进电子病历管理，在密切与基层医疗机构合作的同时，逐步实现与二级医院、社区卫生服务中心之间的信息资源共享，进一步提高医疗服务效率等。
4效果评价阶
即从2013年10月1日至2013年12月30日，将通过对比部分数据指标比较试点前、后平均住院日、患者再入院率、医疗费用、患者满意度等的变化，并将在2013年10月中旬举行延续护理服务试点科室经验分享会，分享延续护理服务取得的成绩及存在的困惑，进一步推进优质护理服务工作的开展;根据试点取得的成绩，进行经验推广，逐步增加延续护理服务试点科室的面。
(湖南省肿瘤医院)
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