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患者安全实践典型案例 | 浙江大学医学院附属第二医院:手术风险管控 守护每一刀
时间:2025-01-12            浏览量:815      分享:

单位

浙江大学医学院附属第二医院

案例名称

手术风险管控 守护每一刀

背景/拟解决的主要问题

2022年3月1日,国家卫生健康委办公厅印发《2022年国家医疗质量安全改进目标》,提出降低非计划重返手术室再手术率的改进目标。要求医疗机构进一步加强手术管理,保障手术相关管理制度落实到位;建立非计划重返手术室再手术多部门联合监测及评价机制。

2022126日,国家卫生健康委办公厅印发《医疗机构手术分级管理办法》,要求加强医疗机构手术分级管理,规范医疗机构手术行为,提高医疗质量,保障医疗安全,维护患者合法权益。

2022126日,国家发布《三级医院评审标准(2022)》,将手术患者术后48小时/31天内非预期重返手术室再次手术率列入医疗服务能力与医院质量安全指标的重点指标。国内有研究表明重返手术室的病例死亡率明显高于全体手术病例的死亡率,前者是后者的4倍。

2023526日,国家卫生健康委、国家中医药局印发《关于开展全面提升医疗质量行动(2023-2025年)的通知》,要求全面提升医疗质量安全水平,建设中国特色优质高效的医疗卫生服务体系,保障人民群众健康权益。

2023822日,国家卫生健康委办公厅印发《手术质量安全提升行动方案(2023-2025年)》,要求全面提升医疗质量安全水平。

2023927日,国家卫生健康委办公厅印发《患者安全专项行动方案(2023-2025年)》,要求保障患者安全,进一步提升医疗机构患者安全管理水平。

非计划重返手术室再手术率是行业通用的反映手术质量安全的指标之一。非计划再手术不仅增加了患者的痛苦、增加了平均住院日和医疗费用,且降低了医生的自信心。《国家医疗服务与质量安全报告》显示,我国非计划重返手术室再手术率近年来未见明显改善。2021年全国非计划重返手术室再手术率为1.86‰2021年浙江省非计划重返手术室再手术率为1.44‰,而我院2022年为1.3‰,较20211.1‰上升。为了发现和消除手术质量安全隐患,降低手术并发症,减少患者痛苦,降低平均住院日,减少患者医疗费用,浙江大学医学院附属第二医院(简称“浙大二院”)从系统观念出发,拟通过HFMEA主动评估手术管理风险,采取系统化的有效措施,建立多层防御体系,改善手术服务,消除各类缺陷或漏洞,降低非预期重返手术,提高手术和患者安全

实践措施

浙大二院在医疗副院长牵头下,成立由医务部、质量管理办公室、护理部、麻醉手术部、手术科室和人工智能与信息化部等多部门组成的质量改进团队并分工协作

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在项目改进过程中,使用“医疗失效模式与效应分析”的管理工具,就项目的实施梳理关键流程、危害分析及风险评估、制定行动计划,严格按照活动计划实施。

分析手术患者入院到出院流程中的失效模式和原因,从失效模式的严重度(S)、发生率(O)和可测性(D)三个维度进行评分,确定失效模式的风险等级(RPN=S*O*D)。小组成员基于实际情况进行风险评估,最终按照风险值确定最高的前五位失效模式分别为:患者用药情况未评估(抗凝药等)(RPN=160)、检查项目开具不全(RPN=144)、患者既往史评估不全(糖尿病、高血压等)(RPN=135)、未制定最佳手术方案(RPN=120)和对问题的改进不及时(RPN=105)。根据失效模式分析实效原因,并根据原因拟定改进对策

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改进对策一:医务部、药学部等多部门联合防范出血风险,重点监控围术期抗凝药品使用,确保患者围术期用药安全,降低术后出血风险。从门诊初次评估到入院前再次评估再到强化院前宣教,重点关注出血风险和抗凝药物停药建议,还将抗凝药使用规范率作为重点监控指标。

门诊初次评估:门诊诊间除评估病情外,重点评估患者出血风险,评估是否服用抗凝药物,给出合理的术前停药建议入院前再次评估:入院前结合患者疾病史、临床症状、临床诊断等完成相关术前检查后,手术医师评估手术适应症,麻醉医师评估麻醉风险,并对患者术前药物如抗凝药物使用等再次进行专项评估。强化院前宣教:院前宣教时讲解长期服药注意事项,并且重点强调抗凝药物停药建议,亦可通过互联网医院推送宣教视频链接供患者进行反复观看视频学习。将“抗凝药物使用规范率”作为2023年院级患者安全目标监控指标,重点监控患者围术期抗凝药品用药安全

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改进对策二:规范院前检查流程,防止术前遗漏必要的检查,确保患者得到全面、准确的检查,提高手术的安全性和患者的健康水平。医务部提供手术病种,临床科室完善检查套餐,院前准备中心专人维护检查套餐优化,医生根据检查套餐选择必要的术前检查

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改进对策三:由内分泌专科主导的全院血糖管理体系通过全院血糖一体化管理、个体化降糖方案、精细化和个案化管理等措施,有效助力术前血糖管理,减少患者因血糖控制不佳造成的手术暂停,提高患者的治疗效果和生活质量。

由内分泌专科主导、临床专科参与的全院血糖综合管理平台,在“预住院”病人列表中增加“血糖管理状态”图标,表示患者当前的血糖情况和多学科协同管理状态,实现全院患者血糖状态集成、监测、预警和专科主动干预功能,提升全院血糖管理水平,减少围术期血糖相关不良事件的发生

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改进对策四:开展术前多模式MDT,确保患者得到全面的评估和个性化的治疗方案。包括国内首创的自助“点单式MDT门诊”,住院患者多学科专家现场讨论,一院多区模式的钉钉群线上直播讨论,线上和线下专家相结合讨论。综合评估,为患者共同制定科学合理规范的最优手术、麻醉方案,降低手术风险

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改进对策五:多维度分析改进和培训,有效提高手术安全性,降低手术风险,提高医务人员的综合素质和专业水平,为患者提供更优质的医疗服务。首先借助数字化平台完善手术重返管理:通过医院不良事件系统的手术并发症及手术重返的监管,包括手术并发症报告制度、主动无责上报和查漏报机制、监测5个工作日处理率,将监测到重返手术室排名前五的重点科室,进行科室层面的PDCA改进。再将数据与资质管理融合,系统根据手术并发症、手术量等数据动态调整手术资质,做到“能进能出”。举行双“M”会议:深入剖析案例,拓宽复杂疑难疾病诊治思路,汲取经验。同时落实医疗质量提升培训:针对分析发现的问题,通过“手术安全月”、“医疗安全百日专项行动”等专题活动,落实强基培训,加强薄弱环节管理。

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取得成效

1. 经过2023年HFMEA改进一年的实施,非计划重返手术室再手术率明显降低,由2022年1.3‰下降至2023年0.9‰

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2. 编写《效率医疗》书籍,并于202311月正式发布

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3. 2024年3月,国家卫生健康委医院管理研究所领导带领专家一行莅临我院进行手术质量安全提升行动专题调研,并给予了高度评价

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4. 2024年3月,国家卫生健康委办公厅《全面提升医疗质量行动工作专刊》分享浙江大学医学院附属第二医院《重预防早干预降低手术并发症管理经验

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5. 同种手术患者的平均住院费用正常手术费用比非计划再次手术费用可降低9.1~40%,如甲状腺手术、神经疾病手术等。

6.2023接待10余家医院来院交流学习非计划重返手术管理经验

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7. 修订了标准化的制度,并将标准化表单嵌入信息系统

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8. 该项目荣获“2024年浙江省医院品管大赛金奖”。

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启示与推广价值

一、项目启示:

医务人员严格执行术前讨论制度、手术安全核查制度等手术相关管理制度。一旦发生非计划重返手术室再手术,医务人员要严肃对待,直面问题,主动发现、主动上报。针对发生的每1例事件从人员、技术、设备、流程等方面进行全面调查,落实整改,及时总结经验教训。非计划重返手术室再手术的发生可能涉及术前评估不足、手术设计缺陷、手术操作失误或患者术后管理不到位等多种原因。在手术全流程管理中,利用HFMEA标准化的质量管理方法,识别潜在风险、评估风险影响、建立跨部门协作机制、持续改进风险管理流程、提高项目团队的风险应对能力和创新能力,为手术安全保驾护航

1.强化风险意识:该项目强调了在手术过程中强化风险意识的重要性。医护人员需要时刻保持警惕,对手术风险进行充分评估和预防,以确保手术安全。通过加强风险意识,医护人员可以更加谨慎地操作,减少手术过程中的失误和并发症。

2.完善风险管理流程:项目中提出了完善的风险管理流程,包括术前评估、术中核查、术后管理等环节。这些流程有助于系统地识别、评估和控制手术风险。通过遵循这些流程,医疗机构可以建立更加规范、科学的手术风险管理体系,提高手术安全性。

3.重视团队协作:手术风险管控需要多学科、多部门的协作。该项目强调了团队协作的重要性,通过汇聚各专业的技术力量,共同制定手术风险防范处置方案。团队协作有助于实现信息共享、资源互补,提高手术风险管控的效率和质量。

4.持续质量改进:该项目鼓励医疗机构持续质量改进,通过收集、分析手术风险数据,不断优化手术风险管控措施。持续质量改进有助于医疗机构不断适应新的手术技术和挑战,提高手术质量和安全性。

二、推广价值:

1.提高手术安全性:推广该项目可以提高医疗机构对手术风险的认知和管控能力,从而降低手术风险,提高手术安全性。有助于减少手术并发症和医疗事故,保障患者安全。

2.提升医疗质量:通过推广该项目,医疗机构可以建立更加规范、科学的手术风险管理体系,提升医疗质量。有助于增强医疗机构的竞争力和社会认可度,为患者提供更加优质的医疗服务。

3.促进医患和谐:推广该项目可以减少医疗纠纷和投诉,促进医患和谐。当医疗机构能够有效地管控手术风险并提供高质量的医疗服务时,患者及其家属对医疗机构的信任度和满意度将得到提升。

4.推动医疗行业发展:该项目的推广将促进整个医疗行业对手术风险管控的重视和投入,推动医疗行业的持续发展和进步。这有助于提升整个医疗行业的服务水平和竞争力,为患者提供更加安全、有效的医疗服务。


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