案例名称

降低腹膜透析患者药物治疗相关问题发生率

背景/拟解决的主要问题

慢性肾脏病（CKD）是严重危害人类健康和生命的常见病。流行病学调查显示，全球CKD患病率约为14.3%，中国CKD患病率约为10.8%。我国每年约有2%的患者进入终末期肾病，增长速度远远高于人口增长（1.1%）。腹膜透析是指利用腹膜作为透析膜，通过灌入腹腔的透析液与腹膜另一侧的毛细血管内的血浆成分进行溶质和水分的交换，清除体内潴留的代谢产物及过多的水分，同时通过透析液补充机体所必需的物质。全世界约有272000例患者接受腹膜透析治疗，占全球透析患者的11%。截至2023年底，我国腹膜透析患者为15.27万例，占我国透析患者的14.2%。腹膜透析以其简便、安全、有效和居家治疗，在全世界尤其是发展中国家得到了广泛使用。腹膜透析患者用药范围较广，涉及心血管、抗感染、抗凝、内分泌、营养等多方面，平均服用药物种类高达11～12种。研究显示腹膜透析患者易发生药物治疗相关问题（MRP），严重影响患者用药安全。

为了解我院腹膜透析患者MRP发生情况，对腹膜透析门诊及肾脏内科病区就诊的腹膜透析患者进行了现状调研。通过HIS系统查阅腹膜透析患者的医嘱及检验检查结果、问诊及依从性问卷调查，从适应症、有效性、安全性、依从性四个方面对MRP发生情况进行评估。共有132名腹膜透析患者接受调查，共发现171个MRP，涉及125例患者，MRP发生率为129.5%。（MRP发生率=同一时间内被调查患者MRP发生的个数/同一时间内被调查患者的总人数×100%）

通过绘制腹膜透析患者MRP发生率高的查检表和柏拉图，对原因进行分析。根据80/20法则，用药依从性问题和药物剂量问题是腹膜透析患者MRP发生率高的主要原因。通过要因分析，绘制鱼骨图，并对要因进行现场、电话调研，最终确定引起腹膜透析患者MRP发生率高的真因是：1、腹膜透析患者药师管理制度不完善：药师对腹膜透析患者管理制度处于空白状态，药师对患者的药学服务不规范、不全面。

2、缺少规范化患者宣教：宣教途径有限，宣教内容有异质性，门诊、住院患者宣教无法全覆盖。3、腹膜透析患者服用药品品种多、存在相互作用，影响患者用药安全。可见，急需药师参与到腹透患者的管理中。

2018年国家卫生健康委和国家中医药管理局印发了《关于加快药物服务高质量发展的意见》，要求进一步转变药学服务模式，即从“以药品为中心”转变为“以病人为中心”，从“以保障药品供应为中心”转变为“在保障药品供应的基础上，以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心”。通过转变模式，进一步履行药师职责，提升服务能力，促进药学服务贴近患者、贴近临床、贴近社会，满足人民群众日益增长的医疗卫生健康需要。2021年国家卫生健康委办公厅印发了《医疗机构药学门诊服务规范等5项规范》的通知，要求药师应系统、全面地分析评估患者存在的MRP，并进行干预，促进合理用药。可见，国家也要求药师参与到患者的药物治疗管理中。

多项研究显示多学科团队管理可改善患者的治疗结局。因此，我们成立了由临床医师、护士、多学科临床药师组成的MDT团队，借助PDCA管理工具，通过对腹膜透析患者实施全程化管理，以期降低腹膜透析患者MRP发生率，改善患者治疗结局。

实践措施

针对引起腹膜透析患者MRP发生率高的真因，制定了以下改进措施：

一：建立多学科团队

1、建立医、护、药多学科管理团队：目前我国腹膜透析患者的长期随访管理主要是由腹透医师、腹透护士共同完成，患者得到的药学服务十分有限，质量难以保证。而临床药师可协助医护人员做好药学服务，确保药物治疗的安全性、有效性和经济性，改善患者的生活质量。因此，成立了医、护、药多学科团队参与到腹膜透析患者的管理中。

2、建立多学科药师团队：腹膜透析患者用药范围较广，涉及心血管、抗感染、抗凝、内分泌、营养等多方面，需要多学科药师团队的管理。因此，成立了多学科药师团队参与到腹膜透析患者的管理中。

二、建立腹膜透析患者药师管理制度

1、对原腹膜透析患者管理制度进行完善，明确医生、护士及药师各自的职责。

腹透中心负责医师：负责腹透中心的相关管理工作；指导与培训下级医师完成对腹透患者的随访和透析处方的制定与调整；指导与培训下级医师对腹膜透析相关并发症的诊断与处理。

腹透中心专职医师职责：对患者整个治疗过程负责；手术植管及围手术期管理；制定、调整透析处方；诊断与处理腹膜透析相关并发症；协助与监督患者随访；负责中心资料、数据等总结。

腹透中心护士长职责：协助负责腹膜透析中心的各项管理工作；指导与培训下级护士对腹膜透析操作的培训；指导与培训下级护士对腹膜透析相关并发症的护理；组织中心人员进行护理培训；协助组织中心质控评估及反馈；督促，检查做好清洁卫生和消毒工作；随同医师查房，参加病例的讨论；负责指导和管理实习、进修人员，并指导护师或有经验的护士担任带教工作。

腹透专职护士职责：在医师的指导下共同制定腹透治疗的护理计划；负责对住院患者与随访患者的教育与管理；负责腹膜透析常见并发症的护理；随同医师查房，参加病例的讨论；负责门诊腹透患者的随访及登记工作；负责收集患者资料，及时对患者进行评估以及病历管理。

药师职责：负责腹透患者的药物治疗管理，做好药学服务；协助医生、护士做好腹透患者的随访、家访；参与腹透患者疑难病例的讨论；建立腹透患者药物治疗档案。

2、明确需为腹膜透析患者提供的药学服务，并建立药学服务规范。

药师应为腹膜透析患者提供药物重整、用药咨询、用药教育、用药监护、居家药学服务、药学查房、药学门诊、处方审核等药学服务。

3、建立腹膜透析患者多学科药师管理小组，明确各小组成员服务内容。

腹膜透析患者多学科药师管理小组由肾脏内科、心血管内科、内分泌、抗感染、抗凝、营养等专业临床药师组成，负责腹膜透析患者常用药物治疗管理。

三、拓展宣教途径、宣教内容标准化

1、建立医、护、药腹膜透析联合门诊，对门诊腹膜透析患者进行宣教；在微信公众号科普用药知识；通过互联网医院解答患者的用药疑问；通过社区义诊等途径，普及用药知识。

2、在临床药师工作站中，建立腹膜透析患者常用药品用药教育模版，并利用信息化手段开展用药宣教，提高工作效率。

3、编制常用药品用药教育手册、药品相互作用手册。

四、对腹膜透析患者实施全程化药学服务

将腹膜透析患者纳入全程化药学服务路径，明确需服务的内容。

对住院患者：药师参与治疗方案的制定，对医嘱进行审核和点评。通过临床药师工作站建立药历，开展入院药学评估、药物重整、药学监护、用药咨询及用药教育等药学服务，并填写标准化的工作表格，以记录患者的治疗史。

对门诊患者：药师建立腹膜透析患者门诊药历，了解患者信息、评估患者用药情况、提供用药咨询、开展用药教育、提出用药方案调整建议等。

对居家患者：定期随访，借助互联网普及健康知识，开展用药评估和用药教育，帮助患者提高用药依从性，并且予以患者用药咨询、干预、心理支持等个体化指导，同时填写药物服务随访表。

药学服务中的具体内容描述如下：

①入院药学评估：收集患者基本信息（年龄、性别、住址、医保等）、健康信息（个人史、家族史、生育史、既往病史、现病史、生活习惯等）、用药信息（用药史、药物不良反应史、免疫接种史等）、需求信息（药物治疗、健康状况、药师服务）等。并从适应证、有效性、安全性、依从性四个维度进行评估，以发现患者存在或潜在的药物治疗相关问题。

②药物重整：在患者入院、转科或出院等重要环节，通过与患者沟通、查看相关资料等方式，了解患者用药情况，比较目前正在使用的所有药物与用药医嘱是否合理一致，给出用药方案调整建议，并与医疗团队共同对不适宜用药进行调整。此外，应根据上述信息建立药物重整记录表。

③处方审核：通过合理用药软件，对医师在诊疗活动中为患者开具的处方，进行前置审核。每月对处方的合法性、规范性和适宜性进行点评，并将发现的问题及时与临床沟通改进。

④药学监护：对患者药物治疗的全过程进行监护包括用药方案合理性的评估、用药方案疗效监护、药品不良反应监护、药物治疗过程监护及患者依从性监护，同时书写药学监护记录表。

⑤用药咨询：利用药学专业知识和工具向患者、患者家属、医务人员以及公众提供药物信息，宣传合理用药知识，交流用药相关问题。

⑥用药教育：通过口头、书面材料、实物演示、视频音频、宣教讲座、电话或互联网教育等方式为患者提供合理用药指导、普及合理用药知识。

取得成效

1、腹膜透析患者用药种类数下降、药品相互作用发生率下降、药物剂量问题发生率下降，MRP发生率由129.5%降为60.32％，满意度提升1.5-2分以上。

2、形成了标准化作业书四份，即用药教育模版标准化、药物重整操作标准化、临床药师医嘱审核流程标准化、药学监护标准化操作流程。

3、案例荣获第十一届全国医院品管圈（多维工具）大赛三等奖、江苏省医院协会第七届品管圈（多维工具）比赛一等奖和第十四届江苏省医院药学品质管理项目二等奖。

4、成功申报江苏省药学会—奥赛康医院药学科研项目一项 

启示与推广价值

腹膜透析患者常居家进行透析治疗，合并多种并发症，需多种药物治疗，易发生MRP，医、护、药多学科团队的全程化管理能显著降低腹膜透析患者MRP发生率，改善患者治疗结局，具有重要意义。本实践中腹膜透析患者多学科团队的全程化管理模式可应用于其他慢病患者的管理中。