案例名称

多学科合作目标管理方案降低内眼手术术后感染率的临床实践

背景/拟解决的主要问题

我院眼科为国家重点学科，连续12年在中国医院专科声誉榜上稳居全国三甲。2023年我院眼科年手术量突破10万余台。内眼手术感染为眼科手术术后最为凶险的并发症，因此，如何做好内眼手术的感染防控具有十分重要的意义。

实践措施

手术室连续7年利用多样科学管理工具，持续开展各个维度的质量改进工作，分解眼科手术中关键重要环节，以问题为导向，以管理工具为抓手，科学推进，有效落实。

一、感控操作标准化，规范眼科手术消毒标准——重点环节管理

环节上，运用FMEA对眼科手术术前消毒流程进行风险管理，拆解术前消毒流程中高风险环节，规范相关工作流程如规范无菌台布局等，拍摄消毒铺巾视频，将感控操作标准化，降低眼科术后感染发生可能风险，利于眼科手术工作质量的持续改进。

二、统一手术人员感控行为管理制度—重点人群管理拓展

人员上，由于我院是教学医院，进修医生多，人员流动性大，作为平台科室，有效管控各类人员的操作规范是一大难题。因此，眼科手术助手准入机制的构建应运而生。我们组建专业培训团队，制定科学统一培训内容，将人员管理的关口前移至入手术室之前。同时，区分短期进修医生及长期进修医生不同的培训需求，有的放矢，将理论及操作考试相结合，并且对培训效果进行跟踪反馈，不断完善。经过培训考核，眼科助手培训覆盖率100%，考核通过率100%，有效提高了助手术前洗手、消毒及铺巾的正确率。

三、物联网下眼内手术耗材可追溯闭环管理——手术耗材管理

随着眼科手术的快速发展，术中各类耗材、植入物繁多，如何做好耗材的有效期管理、可追溯及准确核对，也是做好眼科手术感控的重要环节，手术室开发基于物联网下眼内手术耗材可追溯闭环管理系统，实现眼内手术耗材痕迹化管理，追溯植入物的领用、使用、计费、盘点。

四、SOP助力落实高质量眼科器械清洗消毒流程—手术器械管理

眼科手术器械因其精密细小，难以彻底清洗干净。术中使用的硅油等，会增加器械表面污物的去除难度等，基于眼科器械管理的难点与痛点，科室根据国标、指南制定眼科手术器械清洗流程，形成五官科手术器械清洗消毒SOP，提高了眼科手术器械清洗合格率及医生器械使用满意度。

五、内眼手术感染控制最佳证据应用—围术期集束化感控方案构建

除此之外，手术室运用科学的管理方法及工具，以内眼手术感染控制的最佳证据作为切入点，在复旦大学循证护理中心成功申请了证据临床转化项目，寻找适用于我院眼科手术室的最佳证据，以此作为指导，进一步规范术者、患者行为。

六、建立眼科手术室护理敏感指标体系—质量评价有标准、评价、依据

手术室从人机物法环各个关键环节点入手，形成手术室护理敏感指标体系，其中，感染控制指标包括：手术部位消毒合格率、外科手消毒执行合格率、手术房间参观人数控制合格率、眼科手术患者眼部用药准确率、特殊感染手术防护合格率。以专科敏感指标作为抓手，评价及监控手术人员感控行为，有效提升手术感控质量。

取得成效

1. 持续推进实现内眼手术“零”感染美好愿景—感染率显著降低：2023年度无手术相关原因导致眼内术后感染

2. 社会效益：积极传播五官科内眼手术感控管理经验

国际发言：第十一届世界眼科医院协会年会，介绍中国眼科手术管理经验

国内发言：

第23届全国手术室护理学术交流会议大会交流

第三届全国消毒供应管理大会专题发言

中华医学会第二十五次全国眼科学术大会专题发言

中华护理学会全国日间手术护理学术交流会议

2023视觉健康创新发展国际论坛

院外荣誉：

第七期上海市医务职工科技创新“星光计划”二等奖

“第二届国家医疗相关标准执行竞技赛” 上海市三等奖

第一届手术装备学术年会优秀论文

第四届上海国际护理大会优秀论文

院内荣誉：

《FMEA在眼科手术术前消毒流程中的运用》—医院内示范案例奖

《PDCA提高眼科手术器械清洗消毒质量》—护理部质量改进一等奖

《眼科手术上台洗手助手准入机制的构建》—护理部质量改进项目三等奖

《基于FOCUS-PDCA “降低手术室巡回护士不在位率》—护理部质量改进项目二等奖

课题立项4项：

《诊断相关组支付模式下手术室高值耗材闭环式管理》—上海市医院协会医院管理研究基金2017年协会级立项

《内眼手术感染控制最佳证据应用》—复旦大学循证护理中心“证据临床转化项目”立项

《眼耳鼻喉科手术室锐器损伤的最佳证据应用》—复旦循证护理中心

《五官科手术室护理管理敏感指标的构建》复旦大学附属眼耳鼻喉科医院

发表论文5篇：

手术室眼耳鼻咽喉专科护理质量敏感指标体系的构建及应用效果评价[J].中华现代护理,2024,30(13):1713-1719.

诊断相关组支付模式下手术室高值耗材闭环式管理[J]. 护理学杂志,2021,36(22):39-42.

物联网技术在手术室医疗设备精益成本管理中的应用[J]. 中国医疗设备,2020,35(11):138-141.

美国眼科日间手术护理管理见闻及启示[J]. 中华现代护理杂志,2019,25(19):2382-2385.

失效模式与效应分析在眼科手术术前消毒流程中的应用[J].解放军护理杂志,2017,34(21):53-57.

启示与推广价值

内眼手术感染防控需要从各个维度切入，从手术物品管理，人群管控，集束化方案制定，以及质量评价体系的建立，由点及面，才能层层夯实围术期管理。