案例名称

基于患者旅程地图的老年重度呼吸衰竭无创正压通气患者急诊氧疗质量安全改进案例

背景/拟解决的主要问题

随着提升患者安全与改善就医感受成为医疗模式改革的重点目标，患者体验逐渐引导未来医疗发展方向，并主导患者安全管理模式。患者旅程地图是一种能够可视化呈现患者与医疗系统中各元素互动的工具与方法，构建、描绘患者就诊、治疗到康复全过程中，与卫生保健生态系统交集的全部环节、所有交互经历与体验，近年来被广泛用于患者管理领域。运用患者旅程地图可以更详细、深入剖析患者体验过程中的触点、痛点及满意点，改善患者体验，提升医疗质量安全。

老年重度呼吸衰竭是急诊医学科常见的呼吸系统急危重症之一。由于老年患者基础状态差、器官代偿能力不足，病情进展快，易并发多器官功能障碍，是急诊老年患者死亡的主要原因。呼吸支持是老年重度呼吸衰竭主要的急诊治疗方法，使低氧血症患者SpO₂维持在90%以上。目前，老年呼吸衰竭患者常用的呼吸支持方法包括无创呼吸机辅助治疗、有创和无创贯彻治疗、高流量和无创交替治疗等。与其他给氧模式相比，无创正压通气在改善机体氧供的同时，可避免气管插管对机体的损伤，是老年呼吸衰竭患者急诊氧疗的较佳方式。但是，无创正压通气相关面部皮肤损伤、腹胀、自主排痰困难等问题，影响患者耐受性和舒适度，不仅使患者对无创正压通气治疗配合度下降，影响给氧治疗效果，而且也会引起面部压力性损伤、呼吸道堵塞等医疗不良事件，给患者安全管理带来挑战。同时，无创正压面罩密闭状态下，患者无法经口进食、饮水，无法就氧疗期间的不适和基本需求与医护人员进行有效沟通，影响患者就诊体验。

本项目改进案例，按照老年重度呼吸衰竭急诊患者就诊时间轴，划分抢救期、维持期、恢复期三个阶段，设置任务、体验和关键点三个维度，绘制患者旅程地图，运用质量管理工具，形成不同旅程阶段循证干预方案，解决的研究问题包括：（1）本项目提出的基于脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO₂）的“无创正压通气+呼吸机氧疗交替模式”如何运用于老年重度呼吸衰竭急诊患者不同旅程？（2）本项目制定的无创正压通气相关面部皮肤损伤干预方案是否有效预防不良事件发生？（3）本项目设计的手语沟通方法是否实现老年重度呼吸衰竭患者无创正压通气期间有效沟通？（4）本项目设计基于循证的老年重度呼吸衰竭患者超早期急诊康复护理方案是否具有可行性？

主要参考文献

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实践措施

【病例简介】

患者女性，88岁,“呼吸困难15年，加重伴意识障碍2小时”急诊就诊，诊断为双侧肺间质纤维化、重度呼吸衰竭、肺部感染、冠心病。入科时体温：37.8℃，心率：111次/分，呼吸：55次/分，血压：157/92mmHg，SpO2：54%，意识不清，谵妄状态，口唇、手指紫绀明显。急查动脉血气分析，结果示：PH7.30，PaO₂ 39mmHg，PaCO₂ 39mmHg，SBEBI：-3.4mmol/L，SaO₂ 71%。肺CT示：两肺间质性纤维化伴炎症，两侧胸膜局限性增厚、钙化。

实践措施

实验室检查结果：

治疗措施：抗感染、平喘、补液等对症治疗，采用迈瑞（mindray）SV650型呼吸机实施无创正压通气模式，呼吸机管路接快速拆卸式正压面罩经口鼻面罩正压通气，自主触发/时间模式，设定FiO₂为60%，呼吸频率16次/min，PEEP设为6cmH₂O。30分钟后，患者症状缓解，意识清醒，口唇、指甲紫绀转红润，SpO₂维持在95%～98%。

患者旅程地图绘制：按照老年重度呼吸衰竭急诊患者就诊时间轴，划分抢救期、维持期、恢复期三个阶段，从任务、体验和关键点三个维度，绘制患者旅程地图。 

第一阶段：患者处于抢救期，意识不清，主要救治任务是尽快改善低氧血症，缓解症状。无创正压通气期间，出现面罩压迫鼻梁部位出现压红，指压可褪色。面罩松动可缓解，但随即出现血氧波动明显、呼吸困难症状加重。

                              图2 无创正压通气面罩下鼻梁部皮肤压红，存在面部压力性损伤风险

第二阶段：患者处于维持期，意识清醒，无创正压通气支持下，低氧血症改善，呼吸困难症状缓解。期间患者出现情绪激动，不配合治疗。经评估，对无创正压面罩密闭感觉恐惧，无法开口交流表达腹胀、有痰和面部不适等诉求。

第三阶段：患者处于恢复期。因严重肺纤维化，高龄导致的呼吸肌无力，无法按照常规完成超早期肺康复，需制定个体化肺康复方案。

【改进措施】

组建临床护理专家全程主导、专科护士为主体、医师、呼吸治疗师、护理学组为辅助的多学科急诊肺康复护理团队，按照任务分工，参与患者旅程不同阶段。增加医学信息情报人员，助力开展循证护理。采用PDCA管理工具进行专科护理质量安全改进。

表1  MDT急诊肺康复护理团队组成及患者旅程地图参与阶段

一、主题选定

口咽干燥、排痰障碍，以及胃肠胀气、面部压力性损伤是无创正压通气常见的并发症，导致患者配合度和舒适度下降，影响专科诊疗效果、患者安全和急诊体验。患者缺少针对性肺康复指导，影响生活质量。

二、根因分析

以“老年重症肺炎”“呼吸衰竭”“氧疗”“无创通气/无创机械通气/无创正压通气/正压面罩”“面部损伤/面部压疮/面部压力性损伤/面罩压力”“肺康复”为关键词进行文献检索，提炼主题。组织MDT会议，采用头脑风暴法，列出全部影响因素，绘制鱼骨图。

5名呼吸与危重症、急诊医学专家和5名专科护士按1-3评分法对各因素重要性进行评分，1分=“不重要”，2分=“一般”，3分=“很重要”，各因素重要性得分按由高到低排序，绘制排列图，累计构成比占80%的因素为主要因素。

图3无创正压通气不耐受影响因素鱼骨图

图4无创正压通气不耐受影响因素排列图

经上述分析，确定无创正压通气患者不耐受主要因素有四个，依次为：①面罩压力过高，②氧合效果评估不足，③缺少正压面罩通气期间有效沟通方法，④超早期肺康复护理技术创新不足。

三、对策计划

根据根因进行充分讨论，运用“5W2H”制定相应计划与对策。

因素一：面罩压力高（What）

Why：面罩加压固定，贴合皮肤以防止漏气。老年患者面部皮肤干燥、脆弱，皮下组织菲薄

How：选择面部压力性损伤评估工具，采用最小闭合面罩技术，局部敷料覆盖减压

When：患者旅程地图第一阶段

How often：每小时

Where：抢救间、EICU

Who：急诊抢救间护士、伤口造口专科护士、压力性损伤学组成员

循证依据：

因素二：氧合效果评估不足（What）

Why： 氧疗目标不明确，呼吸支持模式未及时调整

How： 制定氧疗目标，查询证据、医护共同评估后，实施“无创正压通气+呼吸机氧疗交替模式”。首先将迈瑞（mindray）SV650型呼吸机设置为无创通气模式，治疗期间，如患者SpO₂维持在95%～98%，呼吸频率＜24次/min，达到30 min，即更换为呼吸机氧疗模式，设定FiO₂为40%～90%，流速30～80 L/min，将无创正压面罩更换为氧气面罩与患者连接，两种模式转换操作时间10 s内完成。严密监测生命体征和氧合指标，如出现SpO₂＜95%，呼吸频率＞24次/min，时间超过3 min，则更换为无创正压通气。

When：患者旅程地图第二阶段

How often：根据氧合指标随时

Where：抢救间、EICU

Who：急诊抢救间医护、呼吸治疗师、呼吸科医生、呼吸机与气道护理学组组员

循证依据：

因素三：缺少有效沟通方法（What）

Why：无创正压通气期间口语交流障碍，不能及时评估和有效解决无创正压通气不良事件，影响患者体验

How：制定无创正压通气期间面罩压迫不适、腹胀、有痰、口干等常见问题手语交流方法

When：患者旅程地图第二阶段

How often：根据患者需求随时

Where：抢救间、EICU

Who：急诊抢救间护士、营养护理学组组员

循证依据：

图5老年无创正压通气期间手语沟通图

因素四： 超早期肺康复专科技术创新不够（What）

Why：老年重度呼吸衰竭患者病情急性期，且合并冠心病，常规肺康复运动训练会加重呼吸、循环系统负荷

How：制定个体化肺康复方案

When：患者旅程第三阶段

How often：每天2次  

Where：抢救间、EICU

Who： 康复专科护士、责任护士、呼吸治疗师

循证依据： 

图6 急诊抢救间开展超早期肺康复（体位管理 深呼吸训练）

取得成效

患者顺利通过旅程地图的三个阶段，抢救间留观后收住入院继续治疗。

1. 急诊治疗期间，鼻部皮肤压红准确评估、有效处理，未发生无创正压通气相关面部压力性损伤不良事件。

2. 根据氧疗目标，实施“无创正压通气+呼吸机氧疗交替模式”，患者24h、48h动脉血气分析、多功能心电监护指标均处于安全范围，氧疗期间未发生排痰障碍、腹胀等并发症。

3. 患者掌握无创正压通气期间手语交流方法，各种不适能够有效沟通，有效处理，改善患者急诊治疗体验。

4. 患者治疗耐受性和舒适度提高，顺利完成患者旅程地图第一、第二阶段呼吸支持治疗，第三阶段采用鼻导管吸氧，配合个体化肺康复指导，低氧血症、呼吸困难症状缓解明显。

5. 研究成果应用于本单位112例老年重症呼吸衰竭患者，结果显示：

（1）治疗后24h、48h患者无创正压通气耐受度评分显著改善，与改进前相比差异有统计学意义，P＜0.05。

图7 质量改进前后无创正压通气耐受度评分比较

（2）治疗期间患者面部损伤、进食困难、口干、自主排痰困难发生率显著下降，与改进前比较差异均有统计学意义，P＜ 0.05。

图9 质量改进前后无创正压通气相关并发症发生率比较（%）

（3）基于循证的治疗方案在治疗后24h、48h对患者心率、呼吸频率、平均动脉压、脉搏血氧饱和度结果未造成显著影响，各项指标处于氧疗目标值范围内。

（4）治疗后2h PCO₂低于对照组，P＜0.05，说明本项目提出的质量改进方案对合并高碳酸血症的呼吸衰竭患者可更有效降低二氧化碳分压，改善氧疗效果。

表2 质量改进前后患者治疗期间动脉血气分析结果比较表

启示与推广价值

在本单位开展“医疗质量管理年”活动期间，对照中国医院协会患者安全目标，立足专科诊疗临床实践，开展基于患者旅程地图的老年重度呼吸衰竭无创正压通气患者急诊氧疗质量安全改进项目，旨在加强有效沟通，防范与减少意外伤害。运用患者旅程地图可视化质量管理工具，以详细、深入地剖析和改善护理服务质量，全路径、全要素审视和剖析患者质量安全问题，提高了科室全体人员质量安全意识。运用PDCA质量管理工具和循证方法，制定质量改进关键问题和改进方案，适用于急诊抢救室、重症监护室无创正压通气患者。通过近两年的质量安全改进项目，实现了专项技术创新，促进了专科护理队伍的成长，提高了急诊专科护理深度；关注患者护理体验，提升急诊专科护理服务温度；为其他个案护理质量改进提供可借鉴的思路和方法。

相关研究发表统计源期刊论著1篇，获中国康复医学会优秀康复护理案例大赛一等奖1项，解放军总医院护理质量安全改进优秀案例奖1项，中国医师学会第一次呼吸康复学术会议大会交流，中华护理学会急诊护理学术年会大会交流，授权急诊氧疗、人工气道管理相关专利4项，培养呼吸道专科护士16名。

在质量改进项目实施过程中，仍然面临一些问题需要持续改进。

一是本项目构建的患者旅程地图仅包括患者从急诊就诊到入院治疗期间的三个阶段，住院期间患者旅程地图需接续绘制，以全面改善患者体验，全流程保证患者安全。

二是本项目提出的“无创正压通气+呼吸机氧疗交替模式”，目标人群为急诊老年呼吸衰竭患者，急诊氧疗主要目的是尽快纠正低氧血症，缓解症状，为后续综合诊疗创造条件，此项技术推广应用于其他人群尚待审慎研究。

三是本项目制定的老年呼吸衰竭急诊超早期肺康复方案，实际运用需充分评估老年患者心肺功能和运动负荷能力，确保安全。