案例

名称

糖哉惶哉 甘之如饴-

全院血糖“12315”一站式闭环管理模式的构建及应用

案例

分析

据最新流行病学数据显示，我国糖尿病和糖尿病前期的患病率分别已高达11.2%和50.1%。研究显示，我国住院患者中高血糖患者（血糖＞7.8mmol/L）占比为12%-25%；我院住院患者中高血糖患者占比为15.6%~26.8%，其中83.6%的患者分布于非内分泌科。国内外指南均推荐高血糖患者的TIR（葡萄糖目标范围内时间）控制目标为＞70%，而我院高血糖TIR达标率仅为43.8%血糖升高易引起围术期感染风险增加、伤口愈合时间延长，而低血糖发生容易合并心脑血管事件，已对住院高血糖患者生命健康安全构成严重威胁。

在传统糖尿病管理模式中，院内血糖监测管理数据准确性差，非内分泌科高血糖频发但会诊率低，全院缺乏专业规范的血糖管理；院外患者较多且自我血糖管理意识差，医师一对多，管理难度增大，难以实现有效的追踪管理，所以糖尿病等慢病一经诊断亟需科学且持续的规范管理。但院内外数据割裂、医患互动缺失等因素阻碍了医师对患者的全病程管理与服务。针对糖尿病高患病率、低发现率、低管理率、低控制率等情况，如何搭建全院血糖管理平台实现院内外互联互通、建立规范高效的血糖管理流程、及时发现院内住院患者血糖异常情况、借助各类信息化工具提高血糖管理效果，以降低各种糖尿病相关不良结局的风险，是目前临床普遍关注亟须解决的问题。

山西白求恩医院积极思考应对临床血糖监测管理的现状问题，在“全院血糖管理中心”临床实践中，应用全院血糖“12315”一站式闭环管理模式（1：1个目标 精准控糖实现患者满意、医院满意；2：2大特色 智能控糖 人文稳糖；3：3种人群 涉及患者、家属及医护人员等多方协作；1：1个系统 持续优化糖尿病患者智能随访系统；5：5大举措 ①组建MDT团队，完善体系建设②创建微信版“全糖阅”③“全组合式医嘱”便于医护识别及应用④持续血糖监测⑤优化智能随访）。以全方位智能血糖管理系统为糖尿病防控的抓手，实现以患者为中心，从面向医务人员的“智慧医疗”、面向患者的“智慧服务”、面向医院的“智慧管理”3个维度，深度融合门诊、住院、出院、居家全场景全流程血糖管理，完成诊前、诊中、诊后场景全覆盖。通过全院血糖管理一体化的顶层设计，打通科室壁垒，旨在为全院血糖异常患者制定个体化方案、血糖控制目标及智能随访计划，使每位住院患者的血糖水平得到控制，以减少住院患者因糖代谢紊乱所致的相关疾病死亡率、感染等，缩短术前等待时间、住院时间，节省有限的医疗资源，使广大患者获益。

实践

措施

一、组建MDT团队，完善体系建设

山西白求恩医院于2012年成立以内分泌科为主导的全院血糖管理专班，逐步形成以内分泌专科为主导、医务部、护理部、药学部、信息处、设备科、运营部等职能部门鼎力协助的全院血糖规范化监测与管理模式，以改善住院患者的血糖管理及治疗结局。对非内分泌科需要使用胰岛素泵的患者开具胰岛素泵的医嘱并根据血糖调整基础率，将降糖方案或调整方案反馈于糖尿病专科护士，护士则负责安装、宣教及维护胰岛素的规范输注。非内分泌科患者血糖异常情况急需处理时则由所在科室护士负责通过微信、电话通知内分泌科处理。同时，成立多学科围术期血糖管理团队，进行科外胰岛素泵及围术期患者的血糖规范管理，通过科外血糖管理微信平台与专职护士取得实时联系，动态监测患者血糖情况，及时调整治疗方案及制定出院随访方案。同时充分利用胰岛素泵的精细、快速、安全、有效的降糖优势，对住院高血糖患者进行积极的血糖管理，使全院糖尿病患者的血糖问题得到及时有效的处理，缩短术前等候时间，平稳度过围术期，提高医疗质量和医院跨学科综合治疗和管理能力。同时内分泌科医师会诊系统中设有危急值和高、低血糖患者的科室提醒会诊并及时处理，然后至患者床旁进行会诊，制订个体化的降糖方案及血糖控制目标，同目标科室主管医师沟通病情及治疗方案。与血糖管理团队成立前相比，非内分泌代谢科血糖异常患者血糖达标率明显提高，全院血糖管理效果显著。

二、创建微信版“全糖阅”-糖尿病患者管理电子工具包

山西白求恩医院运用健康教育路径化与医护一体化管理，针对影响全院血糖管理质量的关键环节进行改进。创建实施的“全糖阅”-糖尿病患者管理电子工具包是国内目前非常创新的医护人员高效提升非专科知识与技能水平的新模式，涵盖糖尿病患者评估、糖尿病患者管理追踪表、口服降糖药物基本知识、口服葡萄糖耐量试验方法及意义、低血糖应急预案、全院血糖管理相关知识、胰岛素泵、胰岛素注射及分类、便携式血糖仪临床操作与质量管理等多模块内容，并体现糖尿病前沿知识内容实时更新、随时随地查阅的优势。同时，创建的患者版“全糖阅”可以让宣教工作真正实现“五个有 ”：有平台、有内容、有数据、有反馈、有特色。依托医院微信服务号，用手机微信扫描科室“宣教二维码 ”，即可进入科室宣教中心进行线上学习，同时患者和家属的学习行为可生成可视化数据持续优化改进。

三、“全组合式医嘱”便于医护识别及应用

由于院内降糖药物规范使用相关培训重点群体为内分泌专科医护人员，非内分泌科、年轻医护人员因专科知识不足/专科经验缺乏导致其不清楚降糖药物使用的正确时机，容易引发各类不良事件发生；同时因专科知识受限、培训不足等因素导致的降糖药物规范使用相关患者教育实施不到位，降糖药物作为高危药品使用管理不规范。针对上述问题联合信息科、药剂科对院内医嘱信息系统进行了规范，具体如下。

①药物名称信息管理统一化，原有电子医嘱系统中降糖药物药物名称与商品名混用，现统一录入降糖药物药品名称

②制作电子医嘱系统内降糖药品相似警示目录

③对同一药品的不同规格进行警示

④电子医嘱系统中注射类降糖药物做出时效性（短效/中效/中长效/长效）标识，明确标注注射时机

四、持续血糖监测-慧眼全天24小时守护

持续血糖监测可连续监测14 d血糖水平，传感器每分钟测量1次葡萄糖数据，每5分钟存储1次葡萄糖读数，呈现连续、可靠的全天血糖波动信息。对患者而言，因CGM系统采用了工厂校准原理，使用期间免指血校准，减少了患者频繁采血的痛苦，有助于提高患者血糖监测的依从性和主动性。持续血糖监测能全面展现血糖波动的规律和趋势，使患者直观了解药物、饮食、运动对血糖的影响，促进健康的生活方式和行为改变，促使血糖监测与患者教育紧密结合，有助于患者优化生活方式、促进患者行为改变、缩短患者的住院天数、提高患者满意度。对医护人员而言，持续血糖监测提供血糖趋势，可为糖尿病管理做出更积极、更及时的决策，以减少低血糖或高血糖等临床事件。有助于医护指导患者饮食运动行为的改变；减少了频繁的POCT检查，减少护理工作量；远程管理患者显著降低护理人员的暴露风险；提高护理人员满意度，节省护理时间。

五、优化糖尿病患者全周期智能随访

山西白求恩医院内分泌科基于idata数据库开发出具有HIS数据获取，患者基本信息采集，患者随访数据管理、患者附件资料管理、复诊预约管理、随访中心、满意调查度、患者投诉、咨询管理、短信平台、呼叫中心、统计报表、智能提醒、健康干预、HIS数据共享等功能的医院随访信息处理系统。通过实现与医院 HIS系统的无缝接和身份证阅读器实现科室患者基本信息的自动无误输入，患者随访数据和资料的有效管理、保证随访数据的储存查询、统计分析、审核等功能正常运行。最大程度的解决医务人员日常病案数据采集、提高工作效率，同时，对出院糖尿病患者进行系统化随访干预，及时指导其用药和自我监测，培养良好的遵医行为，有效控制血糖。本系统以患者症状报告为主的多模态数据采集入口及多维疾病数据进行自动判断，识别糖尿病患者随访需求的共性及个性规律，利于后续随访决策。融入多维数据的患者需求评估方式探索，有助于糖尿病管理需求评估数据量化融合，精准对接糖尿病人群健康管理，提高医疗服务质量，具有良好的社会效益。

取得

成效

一、临床成效：防错、提效

1.血糖达标时间缩短，TIR达标率提高    

2.低血糖发生率显著降低     

3.不规范医嘱及用药错误情况显著降低

二、社会经济效益

1.围术期患者住院天数缩短

2.部分科室经济指标改善

3.高血糖患者满意度提升

4.非计划性再入院率降低

三、科研成效

1、获批省科技厅课题1项、省重点实验室课题1项

2、发表国家级核心期刊学术论文3篇

3、参加省级学术会议交流 2次

实践

建议

一、积极赋能信息化全院血糖管理建设

《“健康中国2030”规划纲要》明确提出：要利用新一代的信息通讯技术来赋能我们的医疗卫生系统，为公众提供高质量的医疗和健康服务。全院血糖管理应持续深耕智能医疗血糖监测管理，改变传统以“人”管理为主的传统糖尿病管理生态，串联起相对割立的医疗服务场景，紧密联结起医院管理者、患者、医护等各个参与方，缓解慢病管理人群规模大、需求多、患者依从性差与慢病管理医生群体数量不足、管理精力有限、管理规范率不足的矛盾。

二、建立门诊-住院-居家血糖全病程闭环管理模式

由于高血糖患者的血糖管理强调长期性，患者更多时间是在院外，因此，患者院外的血糖管理也十分重要。基于现有的慢病管理平台，应将服务延伸至院外，帮助患者更好的完成自我健康管理，实现患者的院内外、全病程闭环管理，不断提升医院的医疗服务能力。

三、实现全院资源的有效整合化

全院血糖管理项目是将全院所有科室血糖不达标的入院患者纳入血糖管理小组管理，病人的血糖管理全程由内分泌专科医师、护士负责，根据各个科室不同患者的需求，设定危急值预警，强制会诊、提醒会诊，我院目前正在筹建血糖管理虚拟病房，全院高血糖患者可进入内分泌科虚拟病房进行统一管理，实现所有住院高血糖患者“分散就诊，集中管理”，进一步提高效率。

辅助证明材料目录（证明材料包括但不限于制度流程文件、专家点评、新闻报道、活动照片、微视频等）

1、口服降糖药分类知识表

2、胰岛素分类知识表

3、注射类降糖药物知识表

4、胰岛素泵治疗巡视记录单

5、糖尿病科普海报-“5S行为管理”

6、高血糖患者血糖监测频次推荐方案

7、高血糖患者血糖控制目标

8、核心期刊论文1

9、核心期刊论文2

10、胰岛素泵宣教视频