案例名称

风险管理赋能 手术感控破冰——基于风险管理降低经腹直肠癌切除术后手术部位感染率

背景/拟解决的主要问题

手术部位感染（SSI）严重威胁手术患者安全，国家卫生健康委下发了《关于开展全面提升医疗质量行动（2023-2025年）的通知》，其中专项行动之一为手术质量安全提升行动，强调了手术部位感染等手术并发症的预防是医疗机构质量与安全的重要内涵。

手术部位感染防控的历史可以追溯到200多年前。近半个世纪以来，随着基于循证的手术部位感染防控指南的引领，手术部位感染问题得到了很大程度改善。但从欧洲感染监测的数据来看，近10年来，手术部位感染的防控效果已经进入了平台期。特别是直肠癌术后SSI发生率一直居高不下，波动在10%左右，感染部位以器官腔隙感染为主（即腹盆腔感染）。如何突破这一瓶颈，是我们面临的重大问题。

风险管理起源于金融、航空等领域，20世纪末开始应用于医疗管理。2015年起，我院在国内率先将其应用到医院感染防控领域，经过10年的探索，在风险识别与应对中积累了丰富的理论与实践经验。针对SSI防控头绪多难度大的现状，风险管理的创新应用是值得探索的方向。

我们从宏观层面，建立风险预测模型，定位“双高”人群，资源投入倾斜。从微观层面，找准风险环节，精准施策，进而实现标准化、普及化。根据我院风险评估结果，我们于2020年开展了“直肠癌术后SSI预防风险管理破冰行动”，通过多学科合作预防经腹直肠癌切除术后SSI的发生，并聚焦在降低术后腹盆腔感染发生率。

实践措施

我们组建了以医院感染管理人员、胃肠外科医生、胃肠外科护士为主的MDT团队，讨论并确定了防控策略，即“1-2-3-4”10项核心内容，即：1套MDT风险评估与应对系统、2项手术技术的提升与优化、3项专科护理改善行动、4项患者参与防控举措。

（一）1套MDT风险评估与应对系统

通过前期病例回顾，分析了直肠癌术后SSI发生的38个风险因素（图1），建立了直肠癌患者术后SSI风险预测模型，在模型的基础上开发了患者风险评估工具，编制了涵盖8个维度、总分16分的评分表（图2），由“管-医-护-患”四方协同应对风险（图3）。我们应用评估工具将患者分为“极低”、“低”、“中”、“高”四个风险等级，进行分级管理。对极低、低风险患者夯实术中保温、皮肤消毒、血糖控制、外科手卫生等SSI防控基础。对评分10分以上的中高风险患者，制定精细化、个体化的术后感染预防方案。

            图1 直肠癌术后感染风险因素

图2 经腹直肠癌切除术后手术部位感染风险评估单

图3 管-医-护-患协同的风险应对体系

（二）2项手术技术的提升与优化

1、回肠保护性造口指征的科学决策

回肠保护性造口可以临时将粪便从造口转流排出，减少了粪便对直肠癌术后吻合口的污染，从而降低吻合口漏和腹盆腔感染的发生率。行回肠保护性造口后，患者术后3天可以恢复进食。早期进食，可以促进营养吸收，提高患者的免疫力。我们对383名患者开展的病例对照研究显示（图4），对于中低位直肠癌患者，回肠保护性造口是术后腹盆腔感染的独立保护性因素。但患者需要经历大约5-6个月的“造口人”生活。如何精准把控高风险人群的回肠保护性造口指征， 尽量改善患者生活质量，是手术的关键。 术前，通过细致的讨论确定手术方案。术中，充分评估调整术式。通过综合决策，精准把控回肠保护性造口手术的适用人群（图5）。

图4 基于患者手术部位感染风险多因素分析

图5 回肠保护性造口适用人群决策流程

2、吻合技术的不断精进

在吻合过程中，通过使用荧光检测，确保肠管吻合口血供情况。通过尝试使用各种微创技术，减少吻合口两端肠管的张力。在器械吻合后，使用可吸收缝线缝合加固吻合口。 通过置入盆腔引流管和肛门引流管，对手术区域进行充分引流。综合这些举措（图6），可起到预防术后腹盆腔感染的效果。

 图6 吻合技术精进策略

（三）3项专科护理改善行动 

针对中高风险人群，护理团队开展了引流管理safe计划，强化引流管理四化原则（图7）；另外，通过每小时主动巡查，每日2次集体查房，术后3天强化监测，每日4次生命体征测量，及时发现感染征象；最后设置一个专业组、总结制定了14条细心观表单（图8），提升护士早期发现吻合口漏的能力，并及时反馈医生，做到及时干预和处置，预防感染的发生。

图7 3项专科护理改善行动

图8 吻合口漏观察表单

（四）4项患者参与防控举措

陪伴、鼓励、教育、帮助患者参与手术部位感染防控的全过程，教会患者做好术前肠道准备、围术期的营养改善、术后的快速康复和异常情况的报告（图9）。

图9 4项患者参与防控举措

取得成效

项目实施之后，经腹直肠癌切除术后SSI发生率从8.57%降至1.61%，将中高风险组的感染率将至低风险组的感染水平（图10）。

图10 案例效果

通过降低SSI发生率，减轻了患者的痛苦，缩短了住院时间（感染患者平均延长18天），节约了医疗费用；4年来通过预防感染减少了900个住院日，节约了200万元的医疗费用。切实达到了提升医疗质量，保障患者安全的目的

启示与推广价值

1、医疗质量的提升需要多学科合作，管理助力，管-医-护-患共同参与。

2、手术质量安全提升探索了新解法：

l 向协作要思路

l 向预防要突破

l 向管理要效益

3、通过学术论文、会议交流和专项培训的方式向全国广泛推广，让数千家医院受益（图11）。

图11 全国管理模式及防控经验分享

4、在培训方法上做了探索和尝试，以Workshop方式开展培训，取得了很好的效果。（图12）。

图12 Workshop 培训方法