案例名称

精细化管理，多学科协作，骨科降低非计划再手术率质量改进案例

背景/拟解决的主要问题

非计划再手术的概念由Hirshberg在1997年提出，是指在30天内或同一次住院期间，住院患者因前次手术导致的并发症或其他不良结果而重返手术室再次手术。国内外文献表明，骨科患者术后30天内的非计划手术率高于其他手术科室，因骨科手术区域的神经血管结构复杂、手术难度大、风险高，导致术后出现非计划再手术的几率较高。

非计划重返手术室再手术率是目前行业通用的反映手术质量安全的指标之一，降低其发生率对提高整体医疗质量安全水平具有重要意义，因此国家卫健委制定了相关政策目标。

1、《国家卫生健康委办公厅关于印发2024年国家医疗质量安全改进目标的通知》（国卫办医函〔2024〕40号）和《国家卫生健康委办公厅关于印发2022年国家医疗质量安全改进目标的通知》（国卫办医函〔2022〕58号）中，均将“降低非计划重返手术室再手术率”列为年度十大质量改进目标之一，并指出非计划再手术率是行业通用的反映手术质量安全的指标之一。为降低非计划再手术率，医疗机构应成立由医务、临床科室、麻醉、护理等相关部门组成的多学科专项工作小组，并指定牵头部门。

2、《关于开展全面提升医疗质量行动（2023-2025年）的通知》（国卫医政发﹝2023﹞12号）中指出通过手术质量安全提升运动，降低手术并发症、围手术期死亡及非计划重返手术室再手术率。

3、国家卫生健康委医政医管局编制的《2021年国家医疗服务与质量安全报告》中指出，降低非计划再手术率对提高整体医疗质量安全水平具有重要意义，医疗机构应建立多部门联合监测及评价机制，建立激励约束机制。

2016-2020年我院骨科共发生非计划再手术病例325例（图1），其中最常见的原因包括血肿155例（占比47.69%，再手术率0.396%）、切口感染55例（占比16.92%，再手术率0.141%）、神经功能损伤46例（占比14.15%，再手术率0.118%）、置钉失误28例（占比8.62%，再手术率0.072%）、引流管断裂13例（占比4.00%，再手术率0.033%）等。目前，我院骨科非计划再手术预防中主要存在预防意识不足、用药不规范、操作不仔细、科室管理制度不完善等问题。如不改进，可增加住院费用、延长平均住院日、增加医疗纠纷发生率、医疗不良事件发生率和手术死亡率。与此同时，国内外已将其作为医疗水平评价体系中重要的负性指标。因此，本案例拟解决的问题是通过对再手术原因进行分析，建立一套能有效降低骨科患者非计划再手术率的工作体系，帮助骨科医师科学评估患者情况，规范手术操作流程，提升医院医疗质量安全管理水平。

图1  2016-2020年间骨科非计划再手术的原因总结

结合国家卫健委医疗质量改进目标及我科既往实际情况，我科针对“降低非计划重返手术室再手术发生率”制定了相关预期目标。

一、现况值

2021年1月-2021年8月期间骨科非计划重返手术室再手术发生率约为0.8%。

二、预期目标值

从2021年9月开始，骨科非计划重返手术室再手术发生率在三年内降低到至0.5%以下。

三、预期延伸成果

1、制定SOP 1个、发表SCI论文4篇。

2、实现对于骨科非计划再手术危险因素的评估，并基于大数据和人工智能建立非计划再手术风险预测模型。

3、将我科构建的骨科非计划再手术的预防经验、管理模式和风险预测模型，推广应用于北医三院多家分院区，并对其完善升级。

实践措施

一、原因分析

本项目采用PDSA质量管理工具，主要包括鱼骨图、柏拉图和5W2H分析法，具体如下。

1、再手术原因分析

通过医疗小组讨论构建鱼骨图（图2），从人、机、料、法、环5个方面对骨科产生非计划再手术的原因进行缜密分析，找到7个主要原因，分别为预防意识不足、用药不规范、操作不仔细、科室管理制度不完善、金属内植物折损、并发症判定不统一、引流管设计缺陷。

图2  骨科发生非计划再手术的原因分析

2、真因验证

基于问卷调查，根据柏拉图（图3），按照二八法则，找到占比达到80%的常见原因，将这些主要问题列入首要解决的计划。

图3  骨科发生非计划再手术的真因验证

二、提升计划

研究小组根据真因验证中柏拉图质控工具发现的四个主要问题“预防意识不足”、“用药不规范”、“操作不仔细”和“科室管理制度不完善”，进行医疗小组内部的充分讨论，并运用5W2H表格针对这四个主要问题制定相应提升计划与管理对策，进入执行阶段（表1）。

表1  5W2H实施计划

三、实施步骤

1、针对“预防意识不足”的管理措施

（1）建立非计划再手术科室讨论制度

从2021年9月起骨科建立非计划再手术病例讨论制度，每月集中对上个月的再手术病例进行全科汇报（图4），讨论治疗过程中的发现问题并制定相应的解决方案，优化预防措施流程及科室管理规范。

图4  骨科每月一次的非计划再手术病例讨论会

（2）建立骨科非计划再手术风险智能预测模型

基于北医三院骨科数据库2016-2023年间的非计划再手术数据，并结合信息管理与大数据中心自主开发的机器学习技术，构建针对不同骨科专病的多个非计划再手术风险智能预测模型，从而挖掘骨科非计划再手术的高危因素，更加全面地展现骨科不同病种的非计划再手术真实情况，并发表高质量论文，建立临床指南和行业共识。

2、针对“用药不规范”的管理措施

（1）制定围手术期治疗及用药规范

针对常见的非计划再手术原因（血肿、感染、内固定位置不佳等）制定术前、术者、术后的治疗及用药的标准规范，从医师的角度降低非计划再手术的发生。以非计划再手术原因中最常见（约为45%）的血肿为例，科室制定了术前需要停用的抗凝药物、术中防止血肿发生的需要用到的止血药物和术后的新型引流管（图5），将管理落实到临床细节中。

图5  骨科为防止发生血肿所制定的用药标准及围手术期管理措施

（2）非计划再手术的用药规范培训制度

采取线上、线下相结合的培训方式，在科室内部和全院范围内进行非计划再手术用药规范及管理流程的专项培训，同时在北医三院官网平台发布培训视频及资料，让全院职工进行自主学习并考核（图6）。

图6  骨科非计划再手术用药规范及管理经验的全院分享与培训（左侧为海报，右侧为北医三院官网平台发布的培训视频）

3、针对“操作不仔细”的管理措施

（1）明确手术并发症的治疗指征及措施流程

对非计划再手术的并发症常见治疗指征进行总结（图7），对治疗指征进行认定，引入国内外文献中行业指南及专家共识，通过对比分析发现，符合2018年中国医院协会发布的团体标准中对医疗并发症的定义，满足科室管理需要。同时，结合科室自身特点，明确非计划再手术的预防及治疗措施流程。其中，从2023年7月开始骨科开始使用骨科改良版新型伤口引流管，进一步降低了血肿的发生率。

图7  手术并发症的常见治疗指征（A 症状性血肿，B 切口感染，C 引流管断裂,  D 内植物位置不佳）

（2）录制手术教学及VR视频

邀请科室中各个专业方向的多位知名专家对颈椎病、胸椎病、腰椎病、关节置换及骨折创伤等疾病进行手术操作的规范化培训及经验分享，并录制手术标准操作的教学视频及VR视频，为年轻医师提供手术标准化操作的学习素材（图8）。

图8  骨科录制标准化手术的教学及VR视频

4、针对“科室管理制度不完善”的管理措施

（1）制定科室管理办法和奖惩机制

制定北医三院骨科科室管理办法，严格落实手术安全核查制度，强化围手术期管理。制定非计划再手术专家无记名投票表，建立公正、公平、公开的奖惩机制（图9）。

图9  骨科非计划再手术科室管理办法及专家无记名投票表

（2）建立骨科围手术期综合管理体系

联合医务处、信息管理与大数据中心、病案科和护理部，通过建立院前管理中心、术前预采血系统、多学科会诊平台、骨科手术意外险机制等环节，逐步构建骨科围手术期综合管理体系（图10），降低手术并发症发生率。

图10  骨科围手术期综合管理体系部分内容（A 院前管理中心，B 多学科会诊平台，C 手术意外保险 ）

取得成效

一、降低骨科非计划再手术率

通过以上举措，对2021年9月至2024年6月的所有骨科手术进行整理分析。北医三院骨科非计划再手术率从启动质量改进管理前的0.80%降低至2021年9-12月（启动后）的0.71%。接着在2022年降低至0.52%，在2023年则继续降低到0.45%，达到预期目标值。而在2024年（1-6月）骨科非计划再手术率则进一步降低至0.42%，近三年降低幅度达到了41%（图11），而且目前骨科非计划再手术率在全球多家骨科中心的已发表文献报道中属于最低水平之一。

图11   近三年骨科非计划再手术总体发生率变化

尤其值得关注的是，术后伤口内血肿是非计划再手术中的最常见原因，数量占比达到了45%。我们在2021-2024年期间通过一系列针对性举措降低了术后血肿的发生，骨科术后血肿率从2021年（9-12月）的0.36%降低至2022年的0.25%，在2023年则继续降低到0.23%。尤其是2023年7月份开始使用改良更新后的新型伤口引流管，使得血肿发生概率进一步降低，从而使得2024年（1-6月）的术后血肿发生率最终降低至0.18%，近三年降低幅度达到了50%（图12）。

图12   近三年骨科非计划再手术血肿发生率变化

二、影响因素分析

基于本项工作的数据分析，我们结合单因素和多因素的统计学分析方法，挖掘出了骨质疏松、强直性脊柱炎、足下垂、贫血、深静脉血栓、手术史等多个影响非计划再手术的部分危险因素（图13），既为高风险患者的临床围手术期监测提供了理论基础，也为构建骨科非计划再手术风险预测模型奠定临床基础。

图13  导致骨科非计划再手术的危险因素

三、非计划再手术相关论文发表

目前已在骨科领域权威SCI期刊The Spine Journal和Spine发表SCI论文3篇，在《中华骨与关节杂志》发表核心期刊论文1篇（图14）。

图14   骨科已发表的多篇非计划再手术科研论文

四、已获奖项

（1）2023年国家卫生健康委医院管理研究所“医疗质量安全持续改进——卓越案例”奖项，并在“第二届中国医疗质量大会”上做专题汇报+壁报展示（图15-17）。

图15-17   获奖证书、专题汇报和壁报展示

 （2）骨科非计划再手术案例入选《2023年国家卫健委医疗质量持续改进案例集》（图18）一书（尹畅等，科学技术文献出版社，2023年）。

图18  书籍封面

（3）2023年度北京大学第三医院“医疗安全管理奖”一等奖（图19）。

图19  医疗安全管理奖奖牌

（4）2024年度中国医院医疗服务质量管理（PDCA）大赛优秀案例三等奖（图20）。

图20   获奖证书

五、立项课题

（1）2023年国家卫生健康委医院管理研究所医疗质量（循证）管理研究项目，降低骨科非计划重返手术室再手术率，YLZLXZ23G027，2024/01-2025/12，0.5万元。

（2）2022年北京大学第三医院院内重点课题队列研究B类，脊柱手术专病队列建设及非计划再手术风险预测机器学习模型研究， BYSYDL2022007，2023/01-2025/12，50万元。

六、发表论文

（1）Hu Y, Ouyang H, Ye K, Qi J, Dong Y, Peng X, Zhang X, Dong S, Chen Z, Liu Z, Liu X, Sun C, Li W, Tian Y. Thirty-day Unplanned Reoperations After Posterior Surgery for Thoracic Spinal Stenosis: A Single-center Study Based on 1948 Patients. Spine (Phila Pa 1976). 2023;48(7):507-513.

（2）Hu Y, Ouyang H, Ye K, Dong Y, Zhang X, Dong S, Chen Z, Liu Z, Liu X, Zeng Y, Wei F, Sun C, Tian Y, Li W. Thirty-day unplanned reoperations of thoracic spine surgery: 10 years of data from a single center with 3242 patients. Spine J. 2023;23(5):703-714.

（3）Ouyang H, Hu Y, Hu W, Zhang H, Sun Z, Tang Y, Jiang Y, Chen J, Dong S, Li W, Tian Y. Incidences, causes and risk factors of unplanned reoperations within 30 days of spine surgery: a single-center study based on 35,246 patients. Spine J. 2022;22(11):1811-1819.

（4）欧阳汉强, 胡元裕, 胡文爽, 张华, 董彦雷, 孙卓然, 姜宇, 曾琳, 陈剑铭, 李维, 董书, 孙垂国, 田华, 田耘, 李危石. 骨科30日内非计划再手术的影响因素分析：基于单中心54620例患者的大宗病例研究. 中华骨与关节外科杂志 2023, 16(2): 113-121.

启示与推广价值

一、非计划再手术SOP流程管理模式

骨科临床医护人员制定的非计划再手术SOP流程图，采取恰当预防措施（图21），做到早管、早防、早治。这种有效的管理模式，并可推广至分院区同质化管理，提高全院范围内质量管理，促进质量指标优化。

图21  骨科出现非计划再手术的SOP管理流程

二、非计划再手术病例库

从2021年9月开始每月收集并建立非计划再手术的PPT+Excel病例库（图22），对所有病例的治疗过程进行详细记录，对手术原因实现汇总及分析，为科学管理提供数据支持，实现对各临床医师及不同术者的客观评价。同时从医患的角度，PPT+Excel病例库也切实提高了骨科医师处理手术并发症的临床经验，降低了患者发生类似并发症的几率，是医疗质量改进的宝贵经验。

图22  骨科非计划再手术的部分病例库

三、团队建设

本团队由北医三院骨科牵头主导，并由医务处、信息管理与大数据中心、病案科、手术室、麻醉科、护理部、医工处等多部门共同协助，各部门负责人均为相关科室主要负责临床并发症和医疗安全的领导或具体工作人员。骨科医疗主任负责总体规划和部署，骨科团队主要负责搭建非计划再手术工作体系、发现并记录相关数据及统筹协调（图23）。项目组成员均已接受医疗质量管理培训，具有相关医疗质量管理技能。

图23  北医三院骨科非计划再手术多学科管理团队