肿瘤单病种规范化多学科诊治探讨

　　----“探索与实践”主题论坛

　　2010年10月28日-29日，第二十届全国肿瘤医院管理学术研讨会在湖南长沙举行，来自全国各省、市肿瘤医院的203名代表参加了会议。在“探索与实践”的主题论坛中，中国医学科学院肿瘤医院副院长石远凯、赫捷、原湖南省肿瘤医院院长胡炳强、天津医科大学肿瘤医院党委书记王平、重庆市肿瘤医院院长周琦、江苏省肿瘤医院院长唐金海、河南省肿瘤医院院长袁立波、青海省肿瘤医院院长吴世政、复旦大学肿瘤医院副院长郭小毛、江西省肿瘤医院院长雷良华、山西省肿瘤医院院长王国平、陕西省肿瘤医院院长王安平、福建省肿瘤医院院长应敏刚、南通市肿瘤医院院长强福林、新疆医科大学肿瘤医院院长王喜艳等，围绕“肿瘤单病种规范化多学科诊治”的主题展开了激烈探讨。会议由赵平院长、王平书记、余传定院长担任主持，在总结各自经验教训的基础上，各位院长对建立单病种肿瘤中心的利和弊发表了独到见解。

　　会议首先由胡炳强院长以“肿瘤单病种规范化多学科诊治探讨”为题作了报告。他指出，之所以对肿瘤强调单病种规范化多学科治疗，有三点原因：一是国际肿瘤治疗模式已经向循证医学和个体化医疗转变;二是国内肿瘤临床领域面临着专科培训缺位、临床收治无序、临床分期不确切的现状，存在着疾病特征、基因表达、人种等方面的差异，且我国在循证医学领域没有话语权;三是有利于医患获益提升，平民可享受高官待遇，患者心理可得以抚慰，青年医师可得到培训，医患可加强沟通。

　　在精确分析原因的基础上，胡院长进一步强调，单病种规范化多学科治疗在第二届中国肿瘤内科大会已达成共识，我国肿瘤的疾病特征、患者的遗传特征以及社会心理因素都与国外有所不同，更需要中国医生自己的经验。

　　随后，胡院长介绍了湖南省肿瘤医院的经验和做法：一是按照病种组建协作组，规范化和个体化两手抓，在规范化分期治疗的基础上进行个体化治疗，其中，该医院建立了丰富的硬件设施，如以病种为中心的楼层格局，为协作组布局提供保障;二是采取全人服务的办院理念，集预防、健教、治疗、心理心灵关怀、康复、美容、回归社会及家庭为一体;三是培养临床科研复合型医师，内协外联;四是转化医学研究模式，进行多学科交叉联合研究;此外，组成单病种中心的各科室采取横向松散、纵向紧密的结构，是学术紧密型、经济松散型。

　　胡院长也提出了目前存在的困惑，如政府对医院的投入问题、医疗环境问题、临床研究缺少科学态度和观念问题、循证医学资料累积难、药品企业投入和实力均不足、肿瘤专科医师问题、协作组的经济核算及管理问题等。

　　最后，胡院长以孙燕院士的话作为总结，号召业界人士共同努力：“肿瘤多学科综合治疗是肿瘤临床的进步，是建立在科学的规范化基础之上，不是谁遇上谁治疗，也不是一种方法无效再换另一种方法，或是各种治疗一起上的多方法治疗。真正意义上的综合治疗国内还有很长的路要走，有待我们共同努力。”

　　王平书记表示，肿瘤是一组非常复杂、病因不清楚、发生机理不同、同样分期却治疗方法不同的疾病。在分析国外值得借鉴的先进经验后，王书记指出，治疗肿瘤需要多位专家探索研究以确定治疗方案，如美国多家医院都是根据治疗方案进行程序化治疗。王书记强调，个体化的综合治疗，需要医院领导、科主任、专家三方面的共同努力、相互协作，并在此基础上，要按照中国的国情，制定能推行适应中国病人的方案，可以参照NCCN(国家癌症网络联盟)，但是又不能完全照搬。天津医科大学肿瘤医院目前已经形成肺癌肿瘤中心、乳腺癌中心、淋巴瘤血液肿瘤中心、消化道肿瘤中心，今后还要形成妇科肿瘤中心、泌尿外科肿瘤中心等，一是以定期的学术活动进行学术交流，二是制定规范需要多学科的共同支持，三是特殊的疑难病症需要多学科共同制定治疗方案。

　　石远凯副院长表示，肿瘤的单病种综合治疗或是治疗中心，是今后临床肿瘤学习的必然趋势。综合治疗对医院整体的诊治规范、临床路径、医生的诊断技术和治疗水平，特别是共识都有很高的要求，这对于人才的培养和专业技术的提高也至关重要。医科院肿瘤医院从上个世纪70年代就组织内科治疗和放射治疗成立了淋巴瘤的综合治疗组，80年代组织放疗科和内科成立了肺癌的综合治疗组。从上个世纪70年代开始，外科就遵循联合查房制度，即外科病人手术后，联合探讨如何制定治疗决策，若术前病理诊断与术中所见不一致的，须查找问题所在。

　　过去的十年内，医科院肿瘤医院一直极力推进单病种诊疗中心的建立，最早建立了乳腺癌中心，目前已建立了乳腺门诊，90%的乳腺癌病人都是经过乳腺门诊诊断完后，分到内科、外科、放疗科;淋巴瘤中心、胰腺癌中心、肺癌中心、消化道肿瘤中心、胃癌中心、肠癌中心等的运作方式同理。此外，在临床科室层面，放疗科分成胸组、腹组、头颈;内科分成消化组、淋巴瘤组、肺癌组、乳腺癌组;腹部外科分成肝脏、胰腺、消化、乳腺四大病区，都是相对独立的亚疾病治疗单位。这样既保证了学科的发展，又使病人得到系统正规的治疗。

　　周琦院长表示，肿瘤属于最好作为单病种来进行多学科、规范化诊断和治疗的一类疾病，而多学科单病种的联合会诊制度，则是肿瘤医院的招牌，多学科的治疗是值得大家探讨的问题。重庆肿瘤医院前年去MD.ENDSON访问，对他们做的最好的乳腺癌多学科会诊，回来后也做了一些探索，包括乳腺癌、子宫颈癌、肺癌、淋巴瘤等8个方面，正在进行多学科联合会诊，在某种程度上也属于单病种的诊疗中心。在谈到遇到的困惑时周院长指出，值得注意和探索的有以下几个方面：一是国家开展肿瘤疾病的多学科联合会诊和规范化治疗，就需要进行符合国情的随机对照的临床研究;二是将容易做多学科规范化治疗的病种，进行单病种诊疗中心的探索，制定统一的国家标准，积累经验，进行推广;三是专科医师的培训，在美国，如妇科肿瘤的医师培训有计划和相应标准，我国应该由国家层面制定相应的肿瘤专业医师规范化的标准。

　　吴世政院长表示，青海肿瘤医院是按照国家西部大开发政策，以组建和打造青藏高原区域性肿瘤中心为目的建设的，并且在卫生部的协调和支持下，直接把医科院肿瘤医院作为帮扶医院。吴院长指出，单病种肿瘤多中心的综合治疗方案应有两个转变和两个更新，两个转变包括：一是医疗服务模式向以人为中心转变，国外的服务模式，这种模式国内很难做到;二是治疗手段的转变，即以治疗手段来分科、单一的线性诊疗模式向多学科参与合作、有计划分阶段的治疗模式的转变。两个更新包括：一是上级领导理念的更新，建院初期建立的很多中心都得到了领导的支持;二是医院团队和科主任的支持，即多年来形成了以科室为单位的独立核算，理念的更新进一步加强。

　　郭小毛副院长表示，复旦大学肿瘤医院从2005年开始遴选专家、组建团队，开展12大肿瘤的多学科综合治疗工作，每个团队配有一个副高以上的人参与诊治。郭院长指出，多学科综合治疗真正做好的难点在于：一是门诊按照病种分区、组建相应团队、编制诊疗指南、开展临床疑难病讨论和学术活动，其目的应该是为了在多学科综合治疗的框架下，来开展自主联发的临床研究和科研课题，加强团结协作精神;二是多学科综合治疗如果建立实体，放疗、化疗、病理、影像则将分科;三是遴选的首席专家一定要有权威，且心胸宽广。目前，复旦大学肿瘤医院采取的办法是赋予多学科综合治疗中心的首席专家一部分的经济权，并进行考核和发放奖金;对参加人员的工作跟其所在科室的考核挂钩。此外，对于住院医师的专科培养，复旦大学肿瘤医院的肿瘤学基地仍需要政府的推进和支持。多学科综合治疗中心的确好，但做起来确实难，我们国家有很多路要走。

　　唐金海院长表示，目前业界之所以出现困惑，主要有以下三个原因：一是肿瘤学科的理论、技术、方法特别多，某些单病种的理论纷繁复杂，没有革命性的变化，反映到肿瘤专科医院的管理思路上就会显得混乱;二是目前业界能做的事情并不多，治疗仍是“老三样”，即手术、放疗、化疗，国外传来的多中心的经验只是解决了现代化条件下会诊机制，冲突仍存在，从而带来管理上的问题，因此，应从增强科室建设、培养学术带头人、提高知识面等方面着手解决;三是肿瘤医院管理分会应着重解决思路问题，规范化和个体化怎样高度结合，个体化的基础是多学科的综合治疗。根据我国国情，须以现代化技术知识协调，大力发展外科、内科、放疗等专业技术，在知识的层面上进行合作，先走规范化，统一规范手术、放疗、化疗等科室，集成再创新，即多学科的综合治疗，之后再进行个体化管理。

　　袁立波院长认为此次会议的主题从医院管理者的角度出发，尤其是涉及服务模式、治疗模式的内容，对医院目前的发展至关重要：一是肿瘤医院的优势应在和社会对接、让百姓认可的层面上体现，因而业界应该朝着此次会议的主题前进;二是在推行过程中，挑战是巨大的，如涉及到资源整合、流程再造、内部方方面面的改革和利益等问题，医院应根据自身条件，冷静分析;三是我国业界应达成一些基本共识，如是否具备开展工作的基础条件、是否应有路线图、如何分工合作等问题。

　　赫捷副院长表示，单病种中心是国际发展方向，有利于疾病的治疗，但目前在我国，无论是肿瘤医院还是综合医院，完全是独立结构的中心还比较少见，是松散型的联合体，不能称为独立体。医科院肿瘤医院的乳腺中心、PET-CT中心、胰腺癌中心、淋巴瘤中心等都类似这种管理体制，完全按照科室型管理。这与国家大的方针政策使医院管理还没有跟单病种中心接轨也有关系。赫院长认为，单病种中心在中国推行是很难的事情，而且需要相当长的阶段，需要上下领导者、管理者有共识。

　　雷良华院长表示，江西肿瘤医院进行单病种综合治疗主要经历了三种模式：最早的一种是外科学内科，如妇瘤中心、肝肿瘤中心，都是外科医生可以做化疗和介入;第二种模式是协调机制——会诊，即外科、化疗、放疗建立机制，定期会诊;第三种模式是为了解决外科医生变通科医生的问题，将化疗医生添加到外科，组成业务独立的化疗小组，以解决提高外科化疗的质量以及单病种综合治疗的问题，然而现实中仍存在问题，无法体现化疗的独立性。其中，外科学化疗不是方向，是不可行的;在利益驱动问题没有解决以前，也不是很好的办法;会诊的机制是好办法，问题是如何建立有效机制。

　　王国平院长表示，山西肿瘤医院学习医科院肿瘤医院和上海肿瘤医院关于单病种综合治疗的做法，成立了8个协作组和5个中心，但开展过程中仍有制约因素，即公立医院改革之前没有解决科室二级核算。王国平院长认为，目前讨论的结果有两个方面是可以认可的：一是倾向于建立协作组的松散型组织，不建立实体组织，方向肯定是正确的，既有利于公立医院改革，也可以提高医疗服务水平，但协作组带头人的能力和水平、认知程度和共识程度仍是制约因素;二是有了方向后要考虑在医院竞争的环境中的生存和发展。山西肿瘤医院的发展方向就是政府满意、患者满意、职工满意的现代化多功能肿瘤防治机构，从患者的需求确定科室设置，同时推进新技术和新项目的工作，拓展服务功能，延伸服务领域，最大限度挖掘潜力，从而解决问题，才是肿瘤医院发展最关键的。

　　王安平院长表示，建立以病人为中心、单病种多学科的体系，是发展趋势，很有必要，并且赞同建立一个有实质性的、真正体现多学科的组织，但在陕西肿瘤医院中没有推行下来。这次去韩国国家癌症中心，看到以实体性、以某一个病种为中心的结构。王院长认为，建立实质性质的多学科是非常必要的，可能还需要一段时间，应从以下几个方面来解决：一是在管理层面上，即在认识、体系、政府层面上，推行成本核算，绩效管理;二是需要各级专业人员转变观念，不能停留在形式上。

　　应敏刚院长表示，肿瘤的单病种多学科的综合治疗，是肿瘤专科医院必须做的重点工作，是有别于综合医院要做的有特色的核心竞争力的地方。应院长认为，肿瘤医院采取多学科的集中会诊方式比较适合，如福建省肿瘤医院从2001年组织了肺癌、乳腺癌、肝癌、胃肠道肿瘤、妇瘤和淋巴瘤等6个单病种多学科综合治疗小组，每星期进行会诊讨论，从而制定方案;2006年开始，逐渐淡化过堂式的集体会诊，把重点放在疑难病例的集体会诊上，简单的病人就由各个治疗组按照诊疗规范去执行。其中，学科带头人、质控制度、奖金分配制度、领导重视程度等都应该予以重视。如陕西省肿瘤医院主抓质控科的功能，每月进行质控检查;奖金分配分为工作量、工作质量、科研教学、考勤、承担公共卫生的工作、医德医风等六个方面进行考核。所以，多学科集中讨论式的综合治疗模式，比较适合现阶段的管理运行，尽管在实施上难度和困难还很多，但这是一个方向，一定要去做。

　　强福林院长表示，医院对于单病种综合治疗有认识的过程，也有完善的过程。南通市肿瘤医院首先从2006年开始，推行必须要通过专家会诊中心才能确定病人的收治去向;第二步是从2007年开始，不仅指出光收治不乱不行，还需考虑其治疗方案是否科学。强院长指出，下一步应统一认识、强有力的行政推动、形成机制，并在以下几个方面提供了建议：一是应该考虑什么模式最适合，不能一概而论;二是综合治疗一定要有个标准;三是进行专题培训;四是形成评价机制;五是要有一定的压缩机制，国家对肿瘤专科要有一定的准入机制。

　　王喜艳院长表示，肿瘤单病种诊疗中心和其团队是肿瘤医院区别于综合医院的最大的标志，理应积极的探索，且需要结合国情以及自身情况选择适合的模式。王院长认为，目前创造的只是一种重要的平台，在现阶段走实体仍有问题;而这种平台创立以后，也涉及到一个核心问题，即由谁最后拍板的问题;此外，在平台建立初期，还需要行政指令的辅助。

　　与会代表们围绕肿瘤单病种的综合治疗进行了热烈的讨论交流及探讨，大家认为肿瘤单病种的综合治疗是规范肿瘤治疗的一条极其重要的途径，将提高肿瘤治疗的效果，有利于医院的发展，对打造专科特色品牌会产生积极的作用。