《中国护理管理》杂志社 卢文娟

    走进重庆医科大学附属第一医院青杠老年护养中心，迎面而来偎依于青山秀水间的现代化建筑,让人眼前一亮。郁郁葱葱的院子，琳琅满目的果树，宽阔的活动广场，连廊式的现代化建筑，一派生机盎然的景象，全然没有传统印象中养老院的沉闷。据青杠老年护养中心副院长邓庆介绍，重庆医科大学附属第一医院青杠老年护养中心是重庆医科大学附属第一医院投资兴建，国家发改委批准的全国第一家大型公立医院下属的养老机构。中心占地面积1073亩，设置养老床位3000张，医疗床位1000张，由普通护养区、临湖护养区、临湖疗养楼、学术交流中心、康复医院、护理职业学院等组成，分五区三期建设，集养生文化、康复理疗、医疗护理、休闲娱乐等功能为一体，旨在打造老人安享晚年的幸福乐园。

    截至2013年底，我国老年人总量将突破2亿人，其中失能、半失能老年人将达到3750万人。老年康复和护理服务、居家养老、长期护理政策等日益受到关注。当前，我国老龄产业市场初步形成，越来越多的社会力量开始积极参与老龄产业建设，但是老龄产业涉及行业多、领域广，且大多数涉老行业尚处于起步阶段，缺少科学、完善、规范的行业标准。本刊特邀重庆医科大学附属第一医院副院长肖明朝为我们介绍了该院青杠老年护养中心“医、护、养、康复”结合的新型养老模式的探索实践及经验,为广大老年护理机构提供参考。

    记者：当前我国老龄化趋势显著，养老成为不可回避的热点问题，“医养”结合也逐渐成为老龄产业被热衷讨论的话题。贵院投资兴建青杠老年护养中心，形成了由医院开办老年护养中心的新模式，请问创建的初衷是什么？

    肖明朝：其实早在2004年，我院就已开始筹备创建护养中心，并进行了置地。当时的初衷很简单，我们老了怎么办？我们注意到，中国人对养老的观念正在发生变化，以往的“养儿防老”受到很多客观条件的冲击，使得“养老”成为必须要面对的问题。但是在当时的中国，“养老”并没有受到广泛的关注，而医院若远离自己的本职工作而创办养老机构更有“不务正业”之嫌，因此创建“护养”中心事宜缓慢推进。直到2008年，国家卫生计生委医政医管局局长王羽来我院考察，并对护养中心的创建给予了高度肯定，创建护养中心事宜才被提到重要日程，于2008年底正式开始修建。我院突破了以往的老年机构创办模式，由医院建立护养中心，实行“医养”结合的新模式，希望可以探索出一条切实可行的养老新路子。

    记者：“医养”结合的这种模式需要足够的资金及人力资源储备，贵中心采取了哪些措施？

    肖明朝：确实，养老机构的资金和人力资源储备是个大问题。对于资金，中共中央政治局常委、十二届全国人大常委会委员长，时任重庆市委书记张德江在青杠老年护养中心视察时指出，大型医疗机构创办养老机构必须要盈利而不仅仅持平，必须要靠养老机构自身滚动发展起来，只有这样才能持久发展并不断壮大。而目前，由于养老观念、入住费用、宣传营销等问题造成青杠老年护养中心的入住率还不高，因而，目前的运行与投资相比还处于亏损状态，这也是下一步我院亟待探索解决的问题，当然这也是暂时问题。

    人力资源方面，不同于民政养老，护养中心以护士、护理员为主，医生、管理人员比例相对较少。因此，我院采取了很多措施来保证足够的医护人力资源。一方面，我院“强制”总住院医生培训结束后有1个月到护养中心工作，且这项强制工作带来的是“双赢”：对于护养中心的老人来说，我院作为三级甲等医院，具备较强的医疗实力，我院总住院医生到护养中心工作可以为老人带来较高水平的医疗服务，老人和家属也很容易接受，这就提高了护养中心的医疗水平；对于被“强制”的总住院医生来说，护养中心的工作强度相对于医院要小得多，相当于“休息”，且有时间和条件进行临床总结及科研活动，从这个角度来讲，“强制”出诊实际上也照顾了员工。另一方面，我们聘请和倡导一部分员工来青杠老年护养中心讲课、做义工，这些工作也都纳入考核标准，会给予员工一定的奖励，亦可按小时记录，等到员工年龄大了以后到这里来养老，可以给一定的优惠，当然义工也包括社会志愿者，这种模式在国外已经很成熟了。此外，护理员也是护养中心人力资源很重要的一部分，所以我们将培养更多的持有上岗证的护理员；中心即将建成的护理职业学院将为我们提供更多老年护养的专业人才，护理职业学院建成后，每学期会有200人左右的学生进入护养中心实习，为老人提供服务。这些措施都在很大程度上降低了人力成本，充分调动了人力资源，并且提高了医疗服务质量。

    记者：当前医养结合普遍面临“双向转诊”的难题，请问贵中心有这个困扰吗？

    肖明朝：老年人压疮、慢性病等等都需要双向转诊，但双向转诊往往难以实施，原因在于双向转诊通常是从一个单位转到另一个单位，转诊双方的政策、利益不同，而医院内部双向转诊则没有这些障碍。在青杠老年护养中心设有康复科、老年病科、神经内科等慢病区，当老人生病时，可立即转到慢病区，医生马上为老人制定治疗方案；如果病情加重，须进一步治疗时，可通过“绿色救治通道”在第一时间转往我院本部，相关科室将无条件提供床位，保障老人的安全和健康。院本部与青杠老年护养中心之间的双向转诊既可充分利用院本部的医疗资源，又能降低护养中心的医疗成本，对老百姓也是大有裨益的。我相信这种新的模式能够取得成功并且得以推广，尤其是在相对具有资源优势且容易获得支持的公立医院。目前，详细的转诊标准正在制定中。

    记者：对于老人，安全是最重要、最基本的一点，但老年护理常常会面临老人跌倒、坠床、压疮等安全问题，贵中心采取了哪些措施保证老人的安全？

    肖明朝：为保证老人的安全，中心采取了多项措施：园内实行人车分流；配备齐全的康复设备、治疗室、国际一流的转运设备等；配有专业医疗设备，如负压、吸氧、呼叫系统；医护人员每4小时巡视一次，对于脑溢血等异常情况可以做到及时发现；由营养师制定个性化食谱，并定期测量老人体重，以防相关疾病的发生；室内采用PV地板，可以防滑，并有弹性可缓解摔伤；马桶和淋浴室设有防滑护栏；淋浴室设置沐浴专用凳，冷热水开关标志也十分醒目；卫生间与室内连接处采用缓坡无障碍设计；为了减少擦挂与撞伤，房间内所有家具的角都采用圆弧形；护理区配置电动护理床，可设置为超低体位，以保证万一坠床时不至于受伤；步梯的踏面加宽，台阶的高度缩小，楼梯的护栏采取高矮双杆设计；每个区分别用特定的颜色加以区别，每个房间门口贴有不同标志，以方便老人找到回房间的路；提供无线定位腕表装置，凡是老人到达警界区域，或超过半小时没有动态变化，腕表系统将自动反馈信息以警示工作人员巡查，从而防止老人走失及预防危险情况发生，等等。当然，尽管做了这么多，还是有很多需要改进的地方，张德江委员长在视察时就详细指出了青杠老年护养中心建设、发展中的问题及与国际诸多优秀养老机构之间的差距，所以中心在建设过程中，持续到瑞典、丹麦、日本等国家和地区的养老机构学习、合作，并不断改进，最终希望结合中国的具体实践，形成具有中国特色的养老模式。

    记者：从服务理念来讲，您觉得对于老人什么是最重要的？

    肖明朝：尊重和关爱。对于老人来讲非常重要的一点，就是要让老人活得有尊严，即使是瘫痪在床行动不便的老人。比如按自理能力不同，将老人进行分区安排；老人自理能力较差的区，集中地点吃饭，由护理员喂饭；为照顾老人的感受，自理能力不同的区之间地板颜色也有亮、暗之别，等等。青杠老年护养中心奉行“老人至上”的原则，比如针对中心园子中的诸多果树就有明确规定，老人可以摘，而员工则不可以。

    为了照顾老人的情感需要，中心采取了很多措施。在老人新入住的前7天，每天会有相应的具体关怀内容，并定期向家属反馈；老人有2周试住期以体验是否适应中心的生活并作出去留决定；中心定期召开家属沟通会，由工作人员定期对老人家属进行教育，并实行家属随访登记制度，评孝心，并适时进行温馨提示。在硬件设施方面也充分考虑老人的情感需要，如老人可以根据自己的条件及喜好选择不同户型以及选择住宿方式（自己住、跟老伴同住、跟其他老人同住）；室内安装可以看到房间内全景的远程视频装置，老人家属可以通过用户名和密码进入中心的探视系统，在探视界面输入房间号或老人姓名及身份证号，便可以看到老人房间的视频画面，了解老人的生活情境，而且还能与老人直接进行语音通话或视频语音双向通话，而老人则可以通过控制前端摄像机电源开关，对摄像机、网络视频服务器进行启动与停止，来实现老人对隐私的要求。在足疗中心，老人可以对面而坐，边泡脚边聊天。这些看似寻常的措施中，却有很多细节问题需要考虑：如安排老人跟其他老人同住时，老人往往都有自己的一些特定习惯、喜好，如何选择同住老人以使其合得来、很好相处，需要煞费一番心思；足疗中心泡脚，对面而坐（中间是桌子，两边是泡脚盆和凳子）的设计就是为了老人可以面对面交流，交流的意义远比泡脚本身更为重要。

    其实不止青杠老年护养中心，我院整体都在为照护好病人而努力。有一次某大型出版社副社长的母亲在我院住院，护士对他母亲态度特别好，很亲切地喊她“婆婆”，经他观察发现，护士不只对她母亲，而是对所有的病人态度都很好。后来经过更多了解，这位副社长发现我院类似感人的正能量故事还有很多，于是决定为这些故事出本书。所以，在外界环境不能改变的情况下，加强内在的能量，还是会得到更多认可的。

    记者：参观中，很多老人都表示在青杠老年护养中心的生活很充实，贵中心是如何做到的？

    肖明朝：哈哈，是的，除了有尊严、安全、被关爱，充实也是老人理想晚年生活的重要元素，这也是老人特别喜欢生活在这里的原因。中心设置有多项休闲文体娱乐活动场所，棋牌室、阅览室、书画室、音乐舞蹈室、放映厅、沙狐球和台球室、“快乐翁”活动室、亲情网络室、健身活动中心、门球场等，可谓应有尽有，且活动中心集中、活动全部免费。中心配有专职社工师，负责安排老人的文化生活，同时还有协调老人与老人之间、老人与家属之间、老人家属与中心之间的各种关系。中心充分发挥老人的特长，调动老人的积极性和参与度，成立了各种活动小组，并由老人担任负责人，如合唱团就由一位有唱歌特长的老人担任团长，这样可以让老人充分感受到自己的价值，进一步增加生活的愉悦感和幸福感。节庆时老人还会自行组织排演晚会，如果天气好，还会在园中广场上举行。此外，楼栋之间用空中连廊相互连接，组成一个四合院，让楼栋之间相互联系，并在空中连廊上摆上植物与桌椅，增加活动休闲空间，老人们也可以选择在白天的任意时刻晒太阳；由于中心离市区较远，附近的生活设施尚不完善，中心每2周专车载老人们去逛超市购物，并不定期的组织老人外出游玩。。

    记者：护理人员的知识和技能水平在很大程度上决定了老年护养质量。对于提高护理人员的知识和技能水平，作为长久以来一直支持护理事业的院长，您怎么看？

    肖明朝：其实，护士完全不亚于医生，他们提供的是专业的照顾，因此我对护士以及护理教育很上心。《护士条例》中就有明确规定，护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。可见我国卫生系统对护士的要求是很高的，要求护士应当具备基本功，有知识、有能力发现问题。

    随着护理学升级为一级学科，势必需要形成学科自身发展的规律，具备发展的平台。在这个过程中，主管护理副院长起着至关重要的作用。我常说，护理部主任是领头羊，负责带头往前走；主管护理的副院长，也就是我，则是牧羊犬，负责掌握方向。比如优质护理服务最开始开展的时候，有人认为优质护理服务就是生活护理，那么作为“牧羊犬”，我就有责任把我的“羊群”领到正确的道路上来，让他们可以一直往前走，少走弯路。

    作为非护理出身的院长，我会更容易看到护理的短板和问题：学习不够。原因在于很多医院护理工作本身对护士要求不高，护士的发展轨迹不明确。但要想提高，就只有学习，在学习中才会发现自己的不足。比如，现在新进医院的很多护士在学校读书的时候英语成绩都很好，但是工作几年以后就搁浅、荒废了，那么我就负责搭建学习英语的平台，给他们压力，同时也让他们看到好处，“钓他们胃口”。首先，我先和护士们进行交流。如果主管护理副院长主动去和临床护士交流，那么，护士会觉得你认可他，他做事情也会更有动力。然后我会发给他们英文版论文，每次选定一个主题如患者安全，每个人发一篇文章，让他们翻译，翻译完以后来跟我谈论文中讲了什么，他发现有什么问题以及获得了哪些启示。这个工作有几个好处：一，提升职称要用；二，写文章可以获取更多参考资料；三，国外的经验拿回来分享，可以供国内借鉴、改革；四，编书；五，在医生面前的地位提高了，可以在同一平台上交流了；六，在家庭的地位得以提高，还可以辅导孩子。鉴于以上好处，护士的价值得到了提升。现在护士组织开展活动，医生往往都主动要求参加，随之医护一体化也做得更好了。此外，开展多个小组活动，如5S管理小组、质量管理小组等，护理部每人负责一个小组，这些小组像种子一样将所学到的继续带到每个科室里进行扩展。

    记者：探索中是否也会遇到很多问题，对这些问题您怎么看待？

    肖明朝：在探索医养结合新型养老模式上，我院确实是摸着石头过河，在探索过程中不可避免会遇到各种始料未及的问题，但是就像我常对我院护理人员说的，遇到问题不要怕，至少可以让自己增长见识，知道下次怎么处理类似问题。比如，有一个老太太，他有四五个子女，但是子女们把她送来以后就什么都不管了，我院一方面派人照顾、给予治疗，同时还要为其买单，但是在法律、制度上并没有明确的解决方案。像这种情况，护理人员可以做的，就是提出立案申请，推动法律健全。像在我国台湾地区，老年人被遗弃的事情发生以后，通过立法，这种行为就被限制了。在护养中心有很多这样的故事。我有时开玩笑对护理人员说，护养中心没有钱运行的时候，就写书吧，名字就叫做“中国式养老”。与之前谈到的“愉快”写书相比，这里的写书更多了一些心酸。不可否认，在经历这些问题的过程中会很难受，但我相信坏事终究会转变成好事的。

    此外，护养中心的护理人员还面临一个特殊的问题：众所周知，老年人群是要逐步走向衰老的，这是人的正常生理发展轨迹，但是作为护理老人的工作人员来说，见证人的衰老远没有见证新生儿的成长来得欢愉，恰恰相反，前者会有压抑情绪出现。从这个角度来说，护养中心的工作人员是很不容易的，且需要更多的爱心。如何释放员工的心理压力，是我院正在积极探索的一项重要工作。

    截至采访结束，青杠老年护养中心一期工程已完全投入运行，未来将陆续开展二、三期工程，继一期护养中心一区、学术交流中心、临湖疗养楼之后，陆续将建成临湖护养区、康复医院、护理职业学院等并投入使用。护养中心一区现有开放床位522张，自2012年2月试运行以来，截止2013年10月，已收住长期照护老人1134人次，短期休养老人1049名，慢病区自2012年8月开始运行以来收治住院病人400余人。

    肖院长表示对青杠老年护养中心的未来很有信心，且会再接再厉，进一步深入研究人力成本、工作内容、急救机制、医疗康复等等，将医疗与养老更好地结合起来，并将效应进一步扩大。