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中国医院协会医疗法制专业委员会、 中国医院协会病案专业委员会 关于病历相关问题的专家共识
随着医疗技术的发展和医疗服务质量的提升，对病历书写的规范性和准确性提出了更高的要求。病历不仅是医疗活动的重要记录，也是医疗质量控制和医疗纠纷处理的重要依据。尤其是近年来信息技术与医疗行业的融合应用，电子病历已普遍应用于各级医疗机构，不仅提高了病历记录的准确性和完整性，还实现了病历信息的电子化存储和快速检索，极大地提高了医疗工作的效率。
与此同时，我们关注到在实际应用及司法实践中，对于病历与病案的关系、各自范畴等也有着不同的理解，同时，对于电子病历的规范、鉴定、修改、信息保护以及证据效用等方面都存在争议。
为探讨和规范病历管理，中国医院协会医疗法制专业委员会、中国医院协会病案专业委员会于2024年5月18日在广西省柳州市举办“病历相关法律问题研讨会”。邀请国家卫健委相关司局、最高人民法院、鉴定机构相关负责人、卫生法学专家、部分医疗机构管理者等参会，共同就病历与病案的概念及范畴、电子病历书写规范、电子病历瑕疵和处理、电子病历真实性及签字问题、电子病历系统的功能、电子病历的个人信息及隐私权保护、电子病历病案的现代化管理等问题进行深入研讨，并征求中国医院协会医疗法制专业委员会、病案专业委员会的常务委员、委员们多次共同探讨、征求意见后，形成如下专家共识。助力病历及病案管理和司法实践的规范化、制度化、合法化，标准化，希望共识能为各医疗机构、医务人员以及患者在实践中提供参考和指引。
共形成以下七项共识：
共识一：病历与病案的范畴是不同的，病案的范畴大于病历。
共识二：死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录属病案保管范畴，不属于病历范畴。
共识三：明确法律规定给患者提供复印服务的是病历内容，而非病案内容。
共识四：医务人员应当严格按照病历书写相关规定填写和修改病历。
共识五：电子病历应按照《电子病历应用管理规范》进行修改。
共识六：电子病历真实性的鉴定或认定应参照纸质病历所规定鉴定要求进行，应当注意伪造、篡改与不规范修改的区别。
共识七：电子病历系统平台方应考虑分别建立病历及病案库管理。
中国医院协会
2024年11月11日
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