案例名称

“体重管理年”背景下

基于5A模式助产士主导的孕期体重管理方案的构建与应用

背景/拟解决的主要问题

（一）孕期体重管理的迫切性

孕期体重适宜增长对母儿健康有重要影响。欧洲、北美洲及亚洲的妊娠妇女增重异常发生率分别高达69%、72%和68%，我国发生率也达63%。与此同时，现代快节奏的生活方式致使孕妇普遍存在运动不足、饮食结构不合理的情况，超重和肥胖问题愈发显著。孕期增重异常可引起一系列相关并发症，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、剖宫产、产后出血、巨大儿、早产、新生儿窒息等，同时也会导致产后体重滞留、儿童期肥胖、神经发育障碍、2型糖尿病等母体和子代的远期并发症。因此，构建完善的孕期体重管理体系，提高孕妇的自我管理意识，已成为当前产科护理工作的紧迫任务。

（二）孕期体重管理的问题与挑战

目前，国内外常见孕期体重管理模式包括以医生为主导的管理模式、网络平台管理模式和家庭医生签约模式。以医生为主导的管理模式和家庭医生签约管理模式是由医生为主为孕产妇进行体重监测、饮食和运动指导，具有较高权威性，但使得医生工作量显著增加，管理效果受到影响；网络平台管理模式是借助信息化平台对孕产妇体重进行监测，利用大数据进行个性化饮食、运动、体重管理信息推送，但该模式信息质量参差不齐，且缺乏面对面的直接沟通与监督。孕期体重管理面临孕妇认知偏差、饮食管理困难、缺乏运动动力、工作生活压力、医疗指导不足、个体差异大、家庭支持不足等挑战。因此，我们需要探索一种更为高效、全面且个性化的孕期体重管理新模式，以更好地应对孕期体重管理所面临的挑战。

（三）科室现状

   选取2021年2月-2022年5月在我院就诊建档的362名孕产妇，对孕期增重进行分析,发现：10.45%的孕妇增重过少；35.69%孕妇增重适宜；53.86%的孕妇增重过多，其中超重孕妇占比64.11%，肥胖孕妇占比35.56%。对孕期不同体重的孕妇的孕期增重情况进行分析，发现不同人群，孕早、中、晚期的增重合格率也不同。（见表1，附件1）。362名孕妇中有39例孕妇因更换分娩机构失访，失访率为10.78%，最终追踪323例孕妇的妊娠结局：妊娠期糖尿病发生率为21.55%（78/323），巨大儿发生率为10.5%（34/323），因考虑巨大儿可疑导致的剖宫产率为17.9%（58/323），因巨大儿可疑导致的会阴侧切率为36.18%（131/323），新生儿窒息发生率为4.33%（14/323）。

（四）5A护理模式

5A模式作为一种有效的行为改变模式，在健康管理领域得到了广泛的应用。5A模式包括评估（Assess）、建议（Advise）、达成共识（Agree）、帮助（Assist）和随访（Arrange）五个环节，能够为患者提供全面、系统和个性化的健康管理服务。美国妇产科联盟第650号指南提出：孕期是调整健康生活方式的理想时机，建议妇产科医生运用“5A法”，成人超重和肥胖管理指南提出基于5A模式的干预方法，并表明这是一种有效的行为改变咨询模式。

（五）国家政策导向

2024年6月，国家卫生健康委制定《“体重管理年”活动实施方案》，强调体重管理要覆盖全人群全生命周期，提高体重精准管理水平。

2022年8月，《妊娠期妇女体重增长推荐值标准》卫生行业标准，进一步规范了我国妊娠妇女体重管理，也为开展孕期体重管理干预提供了科学依据。

实践措施

（一）准备阶段

1. 组建多学科管理团队：

   团队成员包括护理管理者2名、助产士5名、硕士研究生2名、母婴同室护士1名、营养师1名、产科主任医师2名、信息技术人员1名。小组成员完成项目设计安排、小组会议、制定方案、妊娠结局追踪、数据收集汇总、营养支持、信息技术支持。（团队成员分工见附件2）

2. 基于5A模式构建方案

（1）问题确立：以PIPOST构建循证问题（附件3）

（2）文献回顾：按照“6S”证据模型自上而下进行检索，系统检索相关数据库、指南网站及专业学会网站。（文献检索流程图见附件4）

（3）形成基于5A模式助产士主导的孕期体重管理方案的初稿，并进行两轮德尔菲专家函询，两轮问卷回收有效率分别为96%、98%，专家权威系数分别为0.866、0.940，变异系数分别为0.06-0.24和0.09-0.23，肯德尔和谐系数分别为0.139、0.241。最终形成基于5A模式助产士主导的孕期体重管理方案，包含5个一级条目，12个二级条目，32个三级条目。（附件5）

（4）形成基于5A模式助产士主导的孕期体重管理模式图：

3. 开展孕期体重管理知识相关培训

   全员学习基于5A模式孕期体重管理方案，制定培训计划，包括理论知识及接生技能等。（附件6）

（二）方案实施

   纳入2022年6月-2023年9月在我院妇产科产检并分娩的孕产妇298例，纳入人群的基线标准与现状调查的孕产妇无明显差异。基于5A模式应用以助产士主导的孕期体重管理方案，从评估（Assess）、建议（Advise）、达成共识（Agree）、帮助（Assist）和随访（Arrange）五个环节对孕产妇进行标准化孕期体重管理。

1. 明确纳排标准

1.1纳入标准：

（1）单胎妊娠的孕妇

（2）孕周处于6-39周

（3）自愿参与并签署知情同意书

（4）具备基本的沟通能力，能够配合完成体重管理相关的指导和监测

（5）可熟练使用智能手机

（6）在我院妇产科门诊建档的孕妇

（7）妊娠风险等级为低风险（绿色）、一般风险（黄色）、较高风险（橙色)、传染病(紫色）。（妊娠风险等级见附件7）

1.2排除标准

（1）多胎妊娠

（2）孕周＜6周，≥40周

（3）存在沟通与认知障碍或精神疾病，无法有效沟通和配合

（4）无智能手机

（5）妊娠风险等级为高风险（红色）

（6）未在我院妇产科门诊建档的孕妇

（7）正在参与其他类似的孕期体重管理研究

1.3脱落标准

（1）孕中、晚期出现运动禁忌症的孕妇

（2）胚胎停育、胎死宫内的孕妇

2. 临床实施

2.1评估

2.1.1评估时机：孕妇第一次产检，一般为6-8周

2.1.2评估内容：孕妇一般资料、有无妊娠并发症、孕期体重管理知信行水平、饮食活动习惯、焦虑抑郁水平

2.1.3评估量表：孕期体重管理知信行调查问卷、国际体力活动问卷、饮食评估量表、焦虑自评量表

2.1.4评估目的：全面评估孕妇，了解孕妇对孕期体重管理的认识及行为改变的意愿，明确孕期体重管理意识薄弱的原因及阻碍孕期体重管理的因素。

2.2建议

2.2.1建议内容：

2.2.1.1孕期体重管理知识：

2.2.1.1.1≥80分者知识掌握达标

2.2.1.1.2＜80分者，针对以问题为导向的健康教育，提高孕妇孕期体重管理认知，认识孕期过度增重与不良近远期妊娠结局风险的关系，激发孕妇体重管理的信念和行为。

2.2.1.2孕期体重增长情况：

（1）增长正常者：按照饮食、活动方式继续管理。

（2）增长过少者：排除有导致营养风险的基础疾病，如杨整形肠病、肝硬化、消化道肿瘤等；对于早孕反应严重者，保证蛋白质摄入，增加餐次。

（3）增长过多者：制定个性化饮食、运动方案，根据不同孕期推荐欸日摄入量、食物种类的选择及运动方式。

2.2.1.3心理状况：对于焦虑自评量表≥50分者，提供心理咨询，同时考虑其家庭经济收入

2.2.1.4饮食指导：孕中期摄入总能量2100Kcal，其中摄入碳水化合物303Kcal、蛋白质78Kcal、脂肪64Kcal；孕晚期摄入总能量2250Kcal，其中摄入碳水化合物311Kcal、蛋白质93Kcal、脂肪71Kcal。（详见附件8）

2.2.1.5运动干预：

（1）评估有无运动禁忌症：

①绝对禁忌证：心肺功能不全，前置胎盘、胎盘早剥

②相对禁忌症：控制不佳的妊娠期糖尿病及妊娠期高血压等

（2）进行个体化运动指导：包括孕前运动类型、频率、时间，考虑孕妇孕前运动习惯，孕期每天至少半小时的中等强度的活动，如快走、孕期瑜伽、游泳等。

（3）运动强度的判定：孕期运动强度应达最大心率的60%-70%，最大心率=220-年龄。（详见附件8）

2.2.2建议方式：孕妇学校、助产士门诊、面对面交流、微信群内沟通。

2.3达成共识

2.3.1确定增重目标：根据《妊娠期妇女体重增长推荐值标准》（附件9），结合孕妇宫高腹围及胎儿发育情况，体重管理团队与孕妇共同设定阶段性可实现的体重管理目标，包括总增长目标与子增长目标。

2.3.2以真实案例，帮助孕妇了解孕期体重增重的获益及风险。

2.3.3描绘孕期体重增长曲线，并记录在产检本上。

2.4帮助

2.4.1帮助人群：体重增长曲线不达标者

2.4.2帮助内容：

2.4.2.1饮食指导：根据孕妇BMI、体力活动，计算每日需要能量，合理分配餐次及能量，根据饮食习惯制定个性化食谱。

2.4.2.2运动指导：在孕20-30周，依托孕妇学校有氧运动课程，如孕妇徒手操、孕妇健身球操、孕妇健美操，每周进行有氧运动2-4次，每次1-2小时。

2.4.2.3多学科团队协作预防妊娠并发症：指导孕妇居家监测血糖及血压变化，制定“标准化+个性化”的综合干预方案。

2.5随访

2.5.1随访平台：微信群、电话、移动宣教平台、孕期体重小程序

2.5.2随访内容：

（1）体重增长情况：孕中期每周测量一次体重，孕晚期每天测量一次体重，将体重记录在体重管理平台或产检本上，生成体重曲线图。

（2）血压及血糖变化：孕妇居家记录，并记录在产检本上。如超出正常水平，助产士及时与其首诊医生沟通，重点关注。

（3）饮食及运动目标完成情况：孕妇在院外进行自我管理记录，每周记录 3 次日常饮食、运动日记，主要包括饮食餐次、种类、量及运动时间、项目、频率、心率变化。

（4）预约下次产检时间

2.5.3随访频次：孕早期每两周一次，孕中期每周一次，孕晚期每三天一次，效果欠佳时，增加随访频次至隔日一次。

3. 质量控制

（1）资料收集阶段：向孕妇介绍本研究的目的、意义、个人获益，所有纳入对象均表示知情同意。在问卷填写时，对孕产妇疑惑之处答疑，所有资料由研究者本人收集以防止偏倚。

（2）方案实施阶段：

①团队成员进行统一培训。护理管理者定期临床督导。

②严格按照纳入排除标准选择孕妇进行管理，为减少孕产妇的流失率，院内干预的时间与产检时间尽量一致。

③嘱孕妇在家自测体重，记录体重、饮食、运动等情况，每周通过电话随访进行孕期体重管理追踪及监督以增加体重管理依从性。

取得成效

（一）患者获益

1.结局指标：孕期体重增长达标率由35.69%上升为69.0%，增幅93.33%。

2.过程指标：妊娠期糖尿病发生率由21.6%降至11.5%，降幅46.75%；

巨大儿发生率由10.5%降至4.9%，降幅53.33%；会阴侧切率由36.18%降至为18.4%。降幅46.14%；平均住院日由6.11日降低为4.75日，降低1.36日，减少费用约1672.8元/人；孕产妇运动达标率由27.4%提升至72.1%，增幅163.13%。

（二）护士获益

   2023年助产士门诊就诊人数408人，较2022年136人提升200%，护士门诊出诊绩效同比提高2350元/人。

（三）医院获益

   妇产科门诊满意度由72.8%提升至92.4%，妇产科门诊就诊人数由2022年7953人次提升至14865人次，增幅86.9%。

（四）科研产出

申报省级课题2项、院级课题3项、发表SCI期刊论文2篇、核心期刊论文1篇、获批相关专利3项。

（五）荣誉表彰

启示与推广价值

一、重视孕期体重科普宣传：制作宣传手册、海报、科普视频，将孕期体重管理的知识逐渐渗透，使孕产妇了解其重要性。

二、提供个性化孕期体重管理服务：在评估阶段，充分考虑孕妇自身特点，制定个性化管理计划与目标。

三、多学科协作保障方案实施：与营养师合作，为孕妇提供科学的饮食指导，必要时可请康复科制定安全有效的运动方案。

四、孕期体重管理延申至社区：与周边社区卫生服务中心联合进行健康讲座与义诊活动，社区卫生工作者参与居家管理，可减轻产科医护工作负担。