1组建医院---社区联动网络组织架构，成立护理专业协作小组

　　在上海市闸北区卫生局的支持下，成立由我院护理部主任、社区总护士长共同协作下的组织管理体系，根据护理专业特色、社区护理需求特点，下设糖尿病、肠内外营养、PICC维护、伤口与造口护理、冠心病护理、母婴保健、社区急救护理等若干个护理专业协作小组。建立了一对一社区与协作对口联动模式，每个小组设组长1名，秘书1名，20～40名组员。护理专业协作小组组员需要具有较强的工作责任心、一定的管理能力，在该护理专业领域具有突出建树者。

　　护理专业协作小组每月至少举行活动1次，每两周委派1名临床护理专家、高级专科护士下社区，为社区居民提供义诊或健康讲座，或上门为社区家庭提供专业指导及健康教育，针对现存问题,及时和社区护士沟通,共同制订护理干预方案。

　　2搭建临床护理专家与社区护士互动联络平台

　　护理部制定全院临床护理专家、护士长、高级专科护士的通讯录，信息内容包括其专业特长、手机号码、固定电话、E-mail等联络信息，并塑封成卡，发放到彭浦新村街道、北站街道、临汾社区、宝山社区等11个社区医院，社区护士在社区护理实践中遇到疑难护理问题时，可实时查找通讯录，针对具体问题选择专家进行电话咨询，获得即时指导，即时解决问题，为社区护士寻求帮助提供信息平台。与此同时，采集各社区医院护理管理者通讯录，发放给各护理专业协作小组，以方便其组织安排各类联动活动。此外，护理部还建立了医院社区优质护理服务的公共邮箱，为在网上解答疑难问题、共享培训课程与循证护理资料、发布活动通知构建了通讯平台。为更好地开展联动活动，护理部还制定了11个专业协作小组组长的联络范畴，相应地分管闸北11个社区。

　　3探索优质护理服务医院-社区-家庭一体化服务模式运作机制

　　根据医院、门诊、社区、家庭患者的需求特点及就诊路径，通过核心小组会议讨论，集集体智慧探索一体化服务模式的运作机制。共分以下四大模块：

　　3.1临床病区常规出院随访：护理部特制定出院随访制度与慢性疾病健康档案，成立了出院随访管理小组，负责临床病区出院随访质量的督查。各临床病区任命高级专科护士为本科室内的随访专员，负责本科室随访活动的督查与汇总分析工作，以月报表形式报送出院随访管理小组，出院随访管理小组在每季度的质量讲评会上通过汇总各种数据，分析问题及进行整改。

　　3.2临床护理专家下社区解决疑难护理问题：即根据病人上门护理需求提供服务，需求信息来源于两方面：一是门诊接到病人家庭求助电话;二是临床病区护士在主动随访中捕捉病人上门护理需求。针对需求对象，经过初步的评估，选派与护理问题专业对口的护理专家上门服务。为保障上门服务的规范性、统一性，护理部将为上门访视人员统一着装，制作胸牌，并发放上门服务资格证书，配备基本家庭随访护理用具箱;另外考虑到上门服务中涉及的法律与伦理问题，护理部专门制定了社康护理服务管理制度、服务流程、绩效考核制度、编印社康护理服务登记手册，并拟定家庭访视知情同意签署协议。

　　3.3定期举行社区居民健康咨询活动：在充分调研社区护士与社区居民需求的基础上，每月常规安排相应护理专业协作小组赴社区举行各类健康咨询活动，包括主题讲座、护理义诊、护理查房、护理会诊等。

　　3.4设立院内门诊病人健康教育学堂：为门诊病人开设健康教育学堂，举办免费相关知识讲座等。

　　4基于社区护士需求设计培训课程

　　为有效识别社区护理人员的培训需求，提供针对性的培训指导，护理部前期对闸北区11家社区医院的194名护理人员进行了相关调查。各类社区护理项目的培训需求由高到低排序为：慢性病用药知识、康复护理、居家护理知识、与病人的有效沟通技巧、慢性病规范化培训、社区紧急救护知识和技能、临终关怀、母婴护理、儿童营养宣教、疑难伤口护理、难治性压疮护理、造口护理、PICC、各类置管困难、各种手术后功能锻炼、静脉穿刺困难。各护理专业协作小组则依据上述调查结果举办各类培训活动。

　　5设立医院-社区联动科研资助计划

　　我院护理部拟以科研立项为载体使优质护理服务真正受益于病人，尤其是慢性疾病患者的规范化管理，例如：生活方式与肿瘤发生的调查研究、糖尿病病人的一级预防，老年病人的便秘处理，难治性压疮护理、尿失禁护理等，将公布招标指南，面向各专业协作小组、闸北社区护理专业人员发布，由科研管理委员会组织实施。

　　(上海市第十人民医院护理部)