中国医院协会医院医疗保险专业委员会 “保”驾护航公立医院医保管理经验交流研讨会在北京顺利举办

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2025年4月18日，由中国医院协会医院医疗保险专业委员会主办的公立医院医保管理经验交流研讨会在北京顺利举办。多位公立医院医保办主任齐聚首都医科大学宣武医院，共同探讨公立医院医保管理情况，为医保事业出谋划策。

中国医院协会医院医疗保险专业委员会段政明主委在致辞中强调深化医保支付方式改革和基金监管是当前医保工作的重点，医院医保管理需聚焦“聚贤、合作、专业、奉献”，加强院内外多层次合作，持续学习交流，补齐短板。

首都医科大学宣武医院洪韬副院长提出医保管理应像医学一样成为一门学科，重视数据驱动、教学研究并和国际接轨，倡导学科建设与创新。同时，他还希望与会人员都能不断适应变化的医保政策，最终实现医保、医疗、医药三极共赢。

讲题环节

1.讲题一：DRG支付下医院的探索和实践

讲者：焦卫平主任（首都医科大学宣武医院）

核心内容：

支付方式改革下医院探索的实践八卦图：第一，医院收入结构发生根本变化，药品耗材占比下降，医疗服务收入提升；第二，DRG最主要是总量控制下的结构调整：成本控制不仅靠集采药品和耗材使用，还要重视流程优化缩短住院时间、化验检查互认、床位及规模的缩减；第三，要对科室配置，资源配置是提高医保基金使用效率的好手段，应该把有限的基金投给纯收入更高的科室；第四，服务和监管形式非常严峻；第五，医疗机构之间要利用好交流提高的机会，希望大家现场交流时留下批评性意见；第六，注重学科建设，把医疗保险作为一个学科不断认识提高、发展；第七，绩效考核要与支付方式改革相适应，调动医务人员积极性；第八，要提高诊治和服务能力，临床综合实力的差异会减弱DRG支付下的同质化。

焦圈定律：在DRG支付模式下，医保支付总额是一个定额（即定额支付），医院的药品和耗材费用通过集采等措施被压缩，形成“药耗圈”的缩小，从而产生一定的盈余空间。这个盈余空间必须及时用于提升医疗服务质量和价格（即“服务圈”），实现“腾笼换鸟”。只有在固定费率的前提下，才能实现这种药耗节约与医疗服务价格提升的动态平衡。同时，需明晰，随着医疗服务收入提高，盈余逐渐减少，这是正向、正常的。

四个方面加强反馈和沟通促进学科建设发展：一是对政策和执行中的问题积极向领导反馈，比如DRG监管不能再用‘五假’去检查；二是向经办部门反馈DRG分组、费率、权重等专业技术问题；三是发现数据异常及时沟通，比如病人住院后未手术出院成为无效住院，导致数据异常；四是院内问题要及时与临床沟通。

小结：医疗保险发展已从扩量进入提质增效阶段，此时医保管理也从管理转向治理。要以规范医疗行为引导支付方式改革完善，以高质量医疗服务产出为导向进行资源配置。医保办和医务、医政、耗材管理部门要真正协同合作。

2.讲题二：CHS-DRG绩效考核探索与思考

讲者：朱卫国处长（北京协和医院）

核心内容：

DRG绩效考核没有标准答案，是管理的艺术。考核原则遵循SMART原则，应具体、可测量、可达成和工作相关、时限明确。考核方式多样，有的直接与盈亏挂钩，有的与历史水平对比。协和采用‘最好的自己’方案，主要与自身历史水平对比，避免引起矛盾。考核要确保指标与临床相关性，不能简单考核到个人，且要以不降低医疗质量为前提。管理不能一刀切；同时要确保文化管理与绩效考核协同发展。

讨论环节

1.话题一：

①医保支付方式改革政策背景下，医院运营管理模式的探索与思考。

②DRG支付下，如何促进院内医疗医保绩效等多部门合作实现医院高效运营和发展?

操乐勤主任（中国科学技术大学附属第一医院）：DRG对医院是大挑战，需多部门联动，信息化支持。绩效考核医保权重逐步提升，考核以指导临床合理控费为主，强调医保推动医务改革。考核不是和基金直接挂钩，是指导和引导。

林敏主任（浙江大学医学院附属第二医院）：推进DRG绩效考核需强调协同，数据分析能力是基础，要细分到科室测算。头部医院异地结算压力大，创新在临床合作中很重要，绩效考核要与运营结合。

刘焕龙主任（河北医科大学第二医院）：DIP执行以专项绩效为主，重视平均住院日、CMI等运营指标。药耗控费已较为合理，绩效体系分基础与专项，强调政策理解与流程梳理。重症等特殊科室不宜与盈亏直接挂钩。

卢静主任（四川大学华西医院）：强调科室KPI考核与资源分配挂钩。要推动信息化，善用AI辅助病历书写。此外，医保部门要注重政策宣讲和数据分析，推动药品成本效用评价。

马路宁主任（中山大学附属第一医院）：院内绩效考核原本以工作量为主，当着手将DIP纳入绩效，采用盈亏预测做等级梯度考核。关于提升医疗资金运营效率的问题，过去一年将临床拉进管理流程，科室分析数据，优化病种结构，强调教学医院的特殊性。

韦新刚主任（陕西省人民医院）：院内之前部分挂钩，3月起明确DRG支付改革后要进行绩效分配改革，多部门协作加强，建议专委会加强交流与培训，推动行业标准化。

许海茹主任（河南省人民医院）：运营方面多部门协同，由医保基金合理使用委员会牵头，实行三级五类值班体系。绩效考核不与盈亏直接挂钩，更注重医疗质量与基层病种指标。

庄志成主任（厦门大学附属第一医院）：DIP与绩效长期未挂钩，最近运营推动部分挂钩，主要起提醒作用。强调多部门协同，开始重视CMI值提升，并纳入护理绩效考核，但病种结构调整难度大。

段政明主委小结：DRG/DIP要有绩效考核，但考核方式需以安全和质量为前提。DRG、DIP绩效不能让科室和医生单独消化，应由医院统筹。医保办要体现运营和监管价值，也要明确边界和有所不为。

2.话题二：

①国考背景下，医保科如何上下协同，促进医院合理用药高质量发展?

②考虑集采抗菌药品特殊性，医疗机构如何平衡多元指标考核与临床实际需求?

朱佳英主任（浙江省人民医院）：绩效考核是医保工作的抓手，DRG管理促进管理能力的提升。绩效考核应以正向激励为主，结余回归临床，考核药耗结构优化。医保办为承上启下的管理平台，推动合理用药和集采政策落地。

夏志伟主任（北京大学第三医院）：医保办主要是协调和串联，压力相对小，不参与绩效分配。强调医生做该做的事，合理用药以临床为主，集采药管理办法应明确各部门职责，若违规则约谈并实施经济处罚。

王清月主任（天津中医药大学第二附属医院）：飞行检查应对需重视自查自纠，数据核查要细致，避免粗放扣款。与检查组充分沟通，合理界定违规性质，减少损失。

刘敬主任（广州市第一人民医院）：医保办定位为服务临床、服务患者、服务医院。合理用药通过事前审核和共识制定，集采结余留用大部分回归临床，应强调多部门协同和信息化支持。

刘明主任（上海交通大学附属第九人民医院）：医保办主导集采结余分配，强调公平公正。合理用药以沟通为主，政策宣讲贯穿临床和职能部门。此外，集采奖励要回归临床，医保办不参与分红。

梁子君主任（哈尔滨医科大学附属第一医院）：合理用药分超限与超说明书用药，医保办负责报销审核，医务审核其合理性。基金监管压力较大，现已监管到人，并由内部宣讲强化合规意识。集采管理现由物资中心牵头，多部门协同。

陈登菊主任（重庆医科大学附属第一医院）：医保办在合理用药和国考指标中起推进和监督作用。集采抗菌药品报量有度，且特殊药品要保留一定比例原研药。基金监管压力大，建议各地医保办要有争取和沟通的勇气。

讨论环节主要共识：

• DRG/DIP绩效考核需以医疗质量为前提，方式多样，避免一刀切。

•多部门协同是高效医保管理关键，信息化和数据分析能力是基础。

• 合理用药与集采管理需平衡政策与临床需求，强调前置管理和共识制定。

•基金监管压力大，需强化自查自纠和合规管理，监管逐步向个人延伸。

• 医保办需明确边界与价值，既要体现运营和监管能力，也要避免过度干预。

2025年4月19日上午，35位与会专家深入宣武医院医保办，与科室成员进行科室建设、人员职能分工及DRG软件等细节交流和探讨。宣武医院医保办自2001年成立以来，持续积极推进医保定点管理、异地患者就医实时结算、商保直赔、移动支付等多项医保服务创新工作。作为北京市首批DRG付费试点医院之一，医保办落地了多项“首家”实践，包括开通互联网诊疗复诊医保结算、实现脱卡结算和刷脸结算，显著提升了医保服务的便捷性和智能化水平。医保办以“服务临床和患者、运营控成本调结构、监管行为和费用”为定位，致力于提升医疗服务质量与医保管理水平，保障患者权益，促进医院高质量发展。