限制一年级住院医师值班时长后，全国范围内住院医师报告的患者安全有所改善：一项前瞻性队列研究的汇总分析

原文链接：https://qualitysafety.bmj.com/content/32/2/81

背景   美国毕业后医学教育认证委员会（ACGME）于2011年颁布了一项政策，限制美国一年级住院医师连续工作不超过16小时，但这一政策于2017年被取消。

方法   本研究针对全国范围内的住院医师进行了一项前瞻性队列研究。2011年，ACGME的16小时工作限制生效，我们的研究分为生效前的5个学年（2002-2007）和生效后的3个学年（2014-2017）。我们分析比较了两个队列中住院医师报告的医疗错误发生情况，以此来评估引入16小时工作时长限制政策所带来的影响。

结果   1,4796 名住院医师提供了涵盖7,8101个月的报告数据，在这些月份医师们都直接服务患者。调整可能混杂变量后，发现16小时工作时长政策与住院医师报告的下列风险降低存在关联：重大医疗错误的风险降低32%（RR 0.68；95% CI 0.64 - 0.72），可预防之不良事件（PAEs）的风险降低34%（RR 0.66；95% CI 0.59 - 0.74），导致患者死亡的医疗错误的风险降低63%（RR 0.37；95% CI 0.28 - 0.49）。

结论   这些发现对在美国学院型医院工作的医生和接受治疗的患者具有广泛的现实意义。2017年决定取消16小时工作时长限制可能会给患者带来不必要的伤害。

儿科急诊室的安全性如何：一项全国范围内的前瞻性队列研究

原文链接：https://qualitysafety.bmj.com/content/31/11/806

背景   尽管在急诊室接受治疗的儿童很多，但急诊室的患者安全风险并未得到很好量化。我们希望为在儿科急诊室接受治疗的儿童预估其所面临的不良事件（AE）的风险和类型，以及不良事件的可预防性和严重性。

方法   本研究采取了基于多中心的前瞻性队列研究。研究覆盖的儿童满足在168个医生值班班次（8小时/班次）中任何一段时间前往9家儿科急诊室中的任何一家就诊。研究的主要指标是就诊21天内发生不良事件，且不良事件与就诊时接受的医疗服务有关。我们通过在就诊后21天内对患者和家属进行结构化电话访谈，确立了“标记指标”（如到访医院、症状恶化）。我们采用有效的触发工具来筛选入院治疗患者的病例。对符合标记指标或触发筛选条件的患者，三位审查人员会分别独自确定患者是否发生不良事件。

结果   6376名儿童被选入研究，其中6015名（占比94%）有后续数据。入选儿童的年龄中位数为4.3岁（IQR 1.6-9.8岁）。179名儿童（3.0%, 95% CI 2.6%-3.5%）发生至少一次不良事件。累计共发生187起不良事件，其中143起 (76.5%, 95% CI 68.9%-82.7%）是可以避免的。管理（n=98, 52.4%）和诊断问题（n=36, 19.3%) 是最常见的两种不良事件类型。其中79起不良事件（42.2%）导致了患者需再次回到急诊室就诊；24起（占比12.8%）导致了患者需住院；3起（占比1.6%）导致了患者转入重症监护病房。

结论   在本次大规模的研究中，儿科急诊室每33名儿童患者中有1名会经历不良事件，并且该事件与其在急诊室接受的医疗服务有关。大部分不良事件都是可以避免的，且大多事件与管理和诊断问题有关。同时，特定的患者群体面临的不良事件风险更高。本研究同时指明了急诊室医疗服务可以进行改善的方向。

临床领导者能为整合型医疗服务体系的管理做出什么贡献？

背景   整合型医疗服务体系的管理面临持久挑战，主要在于如何促进系统内各医疗机构间的合作。

目标   了解临床领导者如何通过管理和领导整合型服务体系作出显著贡献。

方法   从2018年到2019年，本研究对24名临床领导者和47名非临床领导者进行了基于访谈的定性研究。这些人员参与管理了三个地区的“可持续性和改革计划（STP）”，该计划隶属于英国全民医疗服务体系（NHS）。

结果   发现临床领导者作出了四类显著贡献：（1）对整合型策略进行分析，确保策略对各医疗机构有意义和作用；（2）在整合型服务体系决策中代表医生的观点，从而使服务的改进变得更加正当合理；（3）就整合型策略进行合理解释和沟通，从而确保临床各方参与其中；（4）负责建立联系，协调各利益相关方的工作，帮助其建立纽带、化解冲突。上述四类贡献会因体系管理层级的不同和服务改进进程的不同而存在差异。

结论   临床领导者能根据他们的临床经验、关系网络、业界声誉和正当权力，就管理和领导为整合型服务系统作出显著贡献。

从紧急护理中心转诊至急诊的评估：对亚急性医疗服务和院前急救医师结合的见解

原文链接：https://bmjopenquality.bmj.com/content/12/1/e002160?rss=1 

目的   院前急救医师将非紧急患者从急诊科 (EDs) 二次分诊到紧急护理中心是一种即将实施的新策略，可以缓解急诊科过度拥挤的状况，也有助于卫生保健体系的协调运作。然而，目前尚不明确哪些患者不适合被院前急救医师进行二次分诊。为明确不适合紧急护理中心的患者类型，我们研究了患者特征与患者前往紧急护理中心后被转诊到急诊科之间的关联。

方法   本研究为人群回顾性队列研究，覆盖了2015年4月1日至2020年3月31日期间前往加拿大安大略省某一紧急护理中心的所有成年就诊者（≥18岁）。本研究采用Logistic回归分析，基于OR（95% CI），来确定患者特征和患者被转诊至急诊科之间的未调整联系和调整后联系。我们计算了调整后模型的绝对危险度差值。

结果   本研究一共记录了1,448,621次紧急护理中心就诊，其中63,343（占比4.4%）次就诊被转诊至急诊专业照护。年龄在65岁及以上（OR 2.29, 95% CI 2.23 - 2.35）被加拿大急诊预检标尺（CTAS）列为1或2级（OR 14.27, 95% CI 13.45 - 15.12）、更多并发症（OR 1.51, 95% CI 1.46 - 1.58），以上三类因素增加了患者被转诊至急诊室的可能性。

结论   现有的患者特征与患者在急诊科和紧急护理中心间进行转诊呈现独立关联。本研究可以帮助院前急救医师分诊方案的发展，并重点指出哪类患者可能不适合分诊到急诊科。

翻译：税凯